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文档简介

1、附表2:医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是:1、门诊患者 口2、住院患者口二、你的职业是：1、工人/服务员/ 一般职工口3、事业单位职工 口45、教师口67、农民口89、离退休人员 口1011、个体/私营工商业者 口三、您就医的医院及科室名称是:2 、机关公务员 口、专业技术人员 口、厂长/经理/企业管理人员口、下岗/失业/待业人员口、在校学生口12 、其他（请注明）四、您就医的时间是：年 月 五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意 口 2、基本满意 口 3、不满意 口六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高口2、与过去一样口3、下降口七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高口2、

2、与过去一样口3、下降口八、您对该院看病方便程度：1、满意口2、基本满意口3、不满意 口 九、您对该院医护人员倾听弁诊疗及详细说明您的病情是否满意:1、满意 口 2、基本满意口 3、不满意 口十、您对医生在检查或治疗之前充分说明弁解答您的疑问是否满息：1、满意 口 2、基本满意 口 3、不满意 口十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否 满意：1、满意口2、基本满意 口3、不满意 口十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开口2、不全面或不明显口 3 、未公开口十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵 重物品：1、没有口2、主动送过，接受 口3、主动送

3、过，没有收 口 4、暗示索要后送过口5、暗示索要后有没送口十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意 口 2、基本满意 口 3、不满意 口十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费口2、过度检查口3、过度用药口4、过度治疗口5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）： 填报时间：年 月曰 县级及其以上所有公立医疗机构总数： 家开展行风民主评议的公立医疗机构数： 家项目评价人数调查总人数（人）被调查者身份门诊患者住院患白出院患者医院医德医风的总体评价满思基本满思不满思医院的服务态度比过去与过去一样提高下降医院的服务服务比过去与过去一样提高下降医院看病方便程度满思基本满思不满思医护人员倾听、诊疗及详细说明您的病情满思基本满思不满思医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问满思基本满思不满思医生针对您的病情合理使用约物和进行相关检查满思基本满思不满思常用约品价格、主要服务项目收费公开情况公开不全面或不明显未公开就医中，就自己所支付的医药费用清楚基本清楚不清楚因为就医或动手术，是否向该院医务人员送过钱物划t重物品没有主动送过，接受主动送过，没有收暗示索要后，送过暗示索要后没有送对医

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