吸入性肺炎护理查房模板

1、吸入性肺炎护理查房 蚌医一附院 2016.8 张丽 主要内容 A 疾病相关知识 B C 病史汇报 护理诊断 D E 护理计划 健康教育 疾病相关知识-概念 ?吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化合物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼吸衰竭或ARDS。死亡率为3050%。 疾病相关知识-病因 1 意识障碍 2 食管病变 3 医源性因素 4 其它因素 疾病相关知识-病理生理 1 化学性肺炎 2 下气道细菌感染 3 下气道机械性阻塞 疾病相关知识-病理生理 化学性肺炎 ?胃酸性肺炎 浓度、吸入量、肺内分布 胃酸 50ml-即引起损害 胃酸 pH3-直接损伤肺 胃酸 pH

2、1.5-3ml/kg体重-致死 吸入液的分布范围越广，泛损害越严重。吸入液的分布范围越广，泛损害越严重。 疾病相关知识-病理生理 下气道细菌感染 齿龈缝内的厌氧菌引起 B A C 混合感染多见 进展比胃酸性肺炎缓慢 疾病相关知识-病理生理 下气道机械性阻塞 吸入中性液体或颗粒性物质（溺水/胃内容物/喂进的食物） B A C 颗粒性物质（花生米）停儿童，成人也能发生留在下气道内 疾病相关知识-临床表现 化学性肺炎 ?吸入胃内容物12小时后 ?症状 呼吸困难,呼吸急促,紫绀,发热 咯粉红色泡沫状痰 血压下降(早期反射性，后期容量性) ARDS表现 ?胸部X线 两肺片状阴影 中下肺野 右肺多见 肺水

3、肿征象 ?动脉血气 PaO2、PaCO2降低 疾病相关知识-临床表现 下气道细菌感染 ?进展比酸性肺炎慢-咳嗽、发热和脓痰 ?肺部X线-肺段浸润 ?支气管胸膜瘘或空腔（即肺脓肿） ?院外吸入性肺炎-厌氧菌感染 ?院内吸入性肺炎-厌氧菌+(G-和金葡菌) 疾病相关知识-临床表现 下气道机械性阻塞 ?高位阻塞-急性窒息-迅速死亡 ?远端阻塞-刺激性慢性咳嗽-反复感染 ?胸部X线-呼气-患侧肺膨胀不全或过度 疾病相关知识-诊断依据 ?临床病史 ?吸入胃内容物后12小时出现 ?进展快，伴紫绀，心动过速 ?X线渗出阴影，12天后趋向稳定?气管吸引物pH值测定无价值 疾病相关知识-治疗 化学性肺炎 ?维持

4、呼吸，高浓度氧吸入 ?纤维支气管镜反复气道吸引、冲洗?纠正血容量不足 ?利尿剂 ?对肺损害尚无特效疗法 ?肾上腺糖皮质激素应用尚有争议 ?抗生素控制继发感染 ?对症处理 疾病相关知识-治疗 下气道细菌感染 ?针对病原体使用抗生素 ?细菌培养和药敏试验 ?混合性感染 联合抗厌氧菌和需氧菌?疗程长 疾病相关知识-治疗 下气道机械性阻塞 ?吸出阻塞物-支气管镜检查，支气管肺泡冲洗及局部检查，支气管肺泡冲洗及局部治疗治疗 病史汇报 病史汇报-现病史 ?3床，葛治东，男，80岁，以“ 腹痛、发热伴胸闷10余天 ” 于2016.8.23入院 患者于10天前进食后腹部疼痛，位于上腹部，疼痛剧烈，并有发热，为

5、高热，伴有寒战，给予退热等处理后症状未见好转，伴有胸闷症状，后转入蚌埠市第一人民医院就诊，考虑重症急性胰腺炎，给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星）、抗凝调脂、补液等对症治疗后，患者症状无好转，后转入重症医学科行气管插管呼吸机辅助通气，并继续给予抗感染等对症支持治疗，患者症状好转后于2016.08.18停机拔管，查胸部CT现患者求进一步治疗，入我院，门诊拟“ 肺部感染” 收住我科。病程中，患者饮食差，有饮食呛咳症状，大小便尚正常，仍活动后胸闷症状，无胸痛、无咯血等不适。 病史汇报-既往史 ?既往有“ 冠状动脉粥样硬化性心脏病” 病史10余年，期间发生过急性心肌梗死，先后分别于2012年及2

6、013年植入心脏支架8个，患者反复出现胸闷、气喘，活动耐量减低，一直口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、呋塞米、螺内酯等药物。发现脑梗死5年，患者吞咽功能欠佳，饮食呛咳，肢体活动欠佳，外伤后长期卧床；2年前摔倒后出现股骨近端骨折，入院保守治疗，住院期间发现血糖偏高，具体数值不详，未予以重视及特殊控制、监测血糖；否认“ 高血压病” 病史；否认“ 肝炎” 、“ 肺结核”等传染病病史；否认手术及输血史；否认食物过敏史。 病史汇报-体格检查 ?T： 36.6，P：80 次/分，R：22次/分，BP：96/54mmHg。神志清楚，呼吸平稳，被动体位，查体欠合作，对答不切题。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴

7、结未触及肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。口唇无发绀，伸舌居中，齿龈正常，扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度及语颤对称，相似，肋间隙正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位置正常，心前区无异常搏动，心相对浊音界正常，心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部外形正常，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。无液波震颤及振水声,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿，膝反射(+),

8、跟腱反射(+)，腹壁反射（+），病史汇报-辅助检查 院外 ?2016-8-21胸部CT提示：双肺纹理增多增粗，两下肺近胸膜下可见斑片状阴影，双侧胸腔积液。 ?上腹部CT提示：胰腺炎。 病史汇报-辅助检查 入院 ?急查血气分析：PH: 7.45，PaCO2：30mmHg，PaO2:73mmHg,SpO2：95%,HCO3-：20.9mmol/L。 ?血常规(急)：中性粒细胞计数 7.63*109/L，中性粒细胞 82.2 %，红细胞计数 3.33*1012/L，血红蛋白 102 g/L。 ?淀粉酶测定：淀粉酶 56 U/L。凝血功能(急诊)：血浆D-二聚体测定 1.691 mg/L。 ?淀粉酶(

9、急诊)+生化常规(急诊)+脑钠肽(急诊)：葡萄糖 18.39 mmol/L，钙 1.79 mmol/L，C反应蛋白 76.60 mg/L，淀粉酶 48 U/L，N端-脑钠肽(发光) 2540.00 pg/ml。 病史汇报-入院诊断 初步诊断： ?1.吸入性肺炎 ?2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 全心衰 心功能III级 ?3.胰腺炎 ?4.左股骨外伤 ?5.2型糖尿病待排 病史汇报-治疗经过 化验检查 总蛋白 白蛋白 球蛋白 白球比 g/l g/l g/l 总胆红谷丙转谷草转前白素氨酶氨酶蛋白umol/l u/l u/l g/l 乳酸脱氢酶u/l 9.22 9.27 78.3 43.1

10、 53.2 1.22 26.5 61.5 33.7 27.8 1.21 18.9 49.4 24.4 54 25 0.98 19.2 9 7 93 43 22 22 231 161 157 180 10.1 10.5 10.9 10.12 10.17 47.8 26.2 21.6 1.21 20.4 378 26.5 27.5 0.96 21.2 359 45 33 100 394 61.3 33.6 27.2 1.21 19.9 67.6 40.0 27.6 1.45 36.3 25 15 38 22 106 142 302 232 化验检查 9.22 9.30 10.3 10.7 10.9

11、 10.12 10.15 10.17 K+ mmol/l 4.72 3.14 3.9 4.26 3.5 3.6 4.7 4.2 Na+ 132 127 134 131 130 132 128 131 mmol/l Cl- mmol/l 97.6 87.3 105 103 103 94 96.8 94.5 化验检查 9.30 pH pCO2 mmHg 10.5 10.7 7.50 7.46 24.0 29.0 71.4 103 -4.4 -2.8 10.10 10.15 10.17 7.34 40.7 89.9 -3.7 7.45 27.9 107 -4.2 7.42 29.2 113 -5.2

12、 7.51 25.4 69.2 -2.4 pO2 mmHg BE 化验检查 9.22 10.1 10.7 白细胞109 4.92 14.5 8.76 中性粒% 淋巴细胞% 血红蛋白g/l 70.1 90 83.9 89.6 90.1 22.4 4.5 8.2 5.3 4.8 141 89 88 119 114 10.12 12.3 10.17 26.5 护理诊断 首优问题： ?清理呼吸道无效中优问题 ?感染 ?活动无耐力 ?皮肤完整性受损?高血糖 次优问题 ?焦虑 ?有低血糖的危险 护理计划 （一）8.23清理呼吸道无效：与咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有关。 目标：患者呼吸道保持通畅，痰液能及时

13、排出。 1.定时给予翻身拍背，体外排痰、咳痰机应用。 2.遵医嘱给予氨溴索等化痰药物应用。 3.必要时给予吸痰，保持气道通畅。 4.加强吸入气体的温湿化。 8.评价：患者呼吸道通畅，能自行咳痰，但双肺情况未完全改善。 护理计划 （二）8.23感染 体温维持在37度左右，与误吸，抵抗力差有关。 目标：患者感染得以控制，没有新发部位的感染。 1.遵医嘱予抗炎等对症处理。 给予患者安置在单人间或注意床边隔离，保持环境清洁。 3.监测感染征象，监测患者体温、血象等变化。 4.加强生活护理，保持口腔及会阴皮肤的卫生。 5.护理时注意洗手、床头抬高30等措施，预防新发感染。 10.20评价：患者感染未得到

14、有效控制。 2.护理计划 （三）8.23活动无耐力：与心功能不全，左股骨外伤有关。 目标：患者能进行少量床上活动。 每班评估患者活动能力，控制患者活动量，观察患者呼吸做功能力有无影响。 2.取舒适卧位，增加舒适感，减少病人体力消耗。 3.给予患者适当的肢体被动运动(足泵)，防止肌萎缩。 10.20评价：患者不能独立完成少量床上活动。 1.护理计划 （四）8.23皮肤完整性受损：带入骶尾部二期压疮 与长期卧床，营养不良有关。 目标：患者压疮较前好转，直至痊愈。 1.Q2H翻身改变体位，防止局部受压时间过长。 2.骶尾部破溃处予生理盐水冲洗，清创胶、油砂条银离子、泡沫敷料应用。予气垫床、脚手圈应用

15、。 3.水肿明显处给予垫高，减轻水肿压力，防止张力性水泡发生。 4.每班评估患者皮肤情况，观察重点部位，保持皮肤清洁。 10.20评价：患者皮肤。 护理计划 （五）高血糖：与有糖尿病病史有关。 目标：患者血糖控制在8mmol/L左右，无低血糖情况发生。 1.胰岛素强化治疗期间，严密监测血糖值，及时调整胰岛素用量。 2.合理调节静脉营养及肠内营养的滴速，防止血糖波动过大。 3.一旦发生低血糖反应，及时通知医生，对症处理。 10.20评价：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未发生低血糖。 护理计划 除以上问题外，患者还存在： ?焦虑：与无家人陪同，环境陌生有关。 ?有低血糖的危险:与胰岛素强化治疗有关。 健康教育 ?指导病人和家属了解疾病的发生、发展过程及防治原发指导病人和家属了解疾病的发生、发展过程及防治原发病的重要性。病的重要性。 ?去除病因和诱因，避免吸入尘埃、刺激性气体，注意保去除病因和诱因，避免吸入尘埃、刺激性气体，注意保暖，避免进出温差大的地方。暖