普外科常见疾病鉴别诊断

1、普外科常见疾病鉴别诊断与急性胆囊炎鉴别： 表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加重， 疼痛向右肩放射， 伴有畏寒、 发热， 右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，MURPH征阳性。胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现。但X检查膈下无游离气体。 B超提示胆囊炎或胆囊结石，胆总管结石相鉴别： 患者平时可无症状， 病情加重时， 有腹痛， 寒战高热和黄疸， 尿黄， 陶土色大便。 查体：巩膜、皮肤黄染，剑突下及右上腹部有压痛，可有反跳痛。实验室检查：白细胞及升高，黄疸 指数增高，以直接胆红素为主。影像学检查：B超，胆道水成像可明确诊断，根据上述依据可排除本病，1. 与消化道溃疡相鉴别：病人有反复、长期、规律的

2、上腹部疼痛病史，疼痛与进食有关，饭后疼痛或 饥饿时疼痛，查体：剑突下、左上腹有深压痛，胃镜、钡餐透视可鉴别，根据上述依据，目前可排除 本病。2. 胰腺炎相鉴别： 病人多在暴饮暴食或大量饮酒后出现上腹部持续性的剧烈疼痛，疼痛放射至腰背部，可有发热、恶心、呕吐，查体：上腹部有压痛，左上腹明显，叩击痛（+）， 血尿淀粉酶，上腹部CT MRI等有助确诊，根据以上依据目前可排除本病。1. 与化脓性脊柱炎：此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病2. 与肛瘘相鉴别：肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻 度红肿，无热痛

3、及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基 本排除本病。骶尾部脂肪瘤：该病任何年龄可出现，好发于四肢及躯干，边界清，呈分叶状，质软可有假性性感， 无痛，生长缓慢，深部者可恶变，可CT,活检等检查有助明确诊断，根据上述可基本排除本病，与骶尾部血肿鉴别：该病一般有外伤史，血肿体积小，有时血肿周围组织肿胀隆起，行X线及CT进一步检查，根据上述可基本排除本病，肾癌一般于高年龄男性多见，有血尿，疼痛和可触及包块，明显消瘦病史，以尿常规，B超，强化CT,MRI 等辅助检查相鉴别，多囊肾，一种先天性疾病，于 40 岁多见，可触及包块，并疼痛，损害肾功 能，行CT,尿常规，肾功

4、能， MRI等辅助检查与鉴别；1、肝脓肿：常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，查腹部超声及腹部CT可进-步鉴别。与肠系膜血管缺血性病变相鉴别：多见于中老年人，起病急骤，早期腹痛剧烈，恶心、呕吐频繁，腹 软，随病情发展腹胀逐渐明显，肠鸣音消失。查腹部CT有助于鉴别，根据病史、查体及辅检可排除本病 ,1. 与化脓性脊柱炎：此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查 CT及X线检查可排除此病2. 与肛瘘相鉴别：肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻 度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查

5、，根据上述可基 本排除本病。1. 与胆管癌相鉴别：此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接胆 红素、ALP均显着升高，而 ALT、AST只轻度异常。腹部 CT、胆道水成像及腹部超声可协助诊治。2. 与病毒性肝炎相鉴别：常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状， 血中CB与UCB均增加，但CB增加幅度高于UCB,尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳性。1、 肝癌：常有右上腹疼痛不适、乏力纳差、体重减轻等，且往往为乙肝患者，肿瘤标志物AFP明显 升高，强化 CT可进一步鉴别。2、 肝脓肿：常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，

6、查腹部超声及腹部CT可进一 步鉴别。1. 与结节性甲状腺肿相鉴别：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发， 结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个多节，术中区分明显，腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，界限分明，结节性甲状腺 肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。2. 与甲状腺癌相鉴别：甲状腺恶心肿瘤的患者常颈部胀痛、紧迫感不适，包块一般质硬，不规则，边 界不清，活动度差，部分患者早期伴有淋巴结肿大，肿块侵及临近组织器官，引起声音嘶哑、呼吸困 难、吞咽障碍等。颈部彩超、 CT等有助于鉴别诊断。1. 颈部淋巴瘤：淋巴瘤发展迅速，有明显压痛，全身多处可触及肿大淋巴结，病理活检可确诊。2. 颈部

7、血管瘤：患者无明显自觉症状。查体：患者颈部可见一大小不等包块，表面呈青紫色，边 界不清，触软无压痛，压之色泽消失。1. 与活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿相鉴别：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃 不扩大，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善。2. 与胃癌所致幽门梗阻相鉴别：病程短，胃扩张较轻，X 线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别。3. 与肠扭转相鉴别：该病表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生部位，临床上各有特点。小肠扭 转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性旋转不良等有关，突 然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛陈发性加重

8、，腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢 平卧位， 呕吐频繁， 腹胀不显着， 腹部平片可诊断。 乙状结肠扭转多见于男性老年人， 常有便秘习惯， 或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。除腹痛外有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部 平片示马蹄状巨大的双腔充气肠道，圆顶向上，两肢向下。4. 与肠套叠相鉴别：小儿多见，三大典型症状是腹痛、血便、腹部肿块，表现为突然发作剧烈的 陈发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果酱养血便。腹部X 片示呈“杯口”状。肠套叠绞窄性肠梗阻： 1. 此病突发持续性剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发性加剧 2. 病情发展快，早期出现休 克 3. 有明显的腹膜刺激征，体

9、温升高，脉率快 4. 腹胀不对称，扪及压痛性肿块 5. 呕吐或肛门排除血 性液体片可见孤立、突出的肠，且位置固定或有假肿瘤肠套叠：患者多为 2 岁之内小儿，以腹痛、血便、腹部肿块为主要表现。 、腹部可扪及腊肠样、便 面光滑、稍可活动，有压痛，常位于肚脐右上方， 而右下腹部扪及空虚感， 空气灌肠X线检查可见“杯 口”、“弹簧状”阴影。1. 与急性胰腺炎相鉴别：突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多 为左上腹部疼痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。2. 与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认 为

10、是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛 外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。1. 与慢性胰腺炎相鉴别：患者有上腹部慢性疼痛，伴有恶心、呕吐，加重时腹膜刺激征。慢性胰腺炎多为上腹部疼痛，向腰背部放射，但CT检查可诊断，血尿淀粉酶增高。2. 与胃十二指肠溃疡相鉴别：病人多有溃疡病史，表现为慢性、节律性、周期性发作的上腹痛。 检查胃镜及消化道钡餐造影可诊断，则有助于鉴别诊断。1、与溃疡病急性穿孔相鉴别：多有溃疡病史，且近期溃疡病症状加重，突发中上腹或右上腹刀 割样剧痛， 迅

11、速扩散到全腹。 查体：疼痛面容， 腹部有压痛、 反跳痛及板状腹， 右上腹或剑突下明显。 查腹部平片可确诊。据上述依据可排除此病。2、与肠绞痛相鉴别：疼痛以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气排便。查体：腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高调音，可有不同程度和范围的压痛和 / 或腹膜刺激征。腹部平片可排除。与胆管癌相鉴别：此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接 胆红素、ALP均显着升高，而 ALT、AST只轻度异常。腹部 CT胆道水成像及腹部超声可协助诊治。与病毒性肝炎相鉴别：常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状，血中CB与UCB均增加，但

12、CB增加幅度高于 UCB尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳 性。与腹部闭合性损伤（实质性脏器损伤）相鉴别：患者有腹部外伤，主要临床表现是腹腔内（或腹 膜后） 出血。 病人面色苍白， 脉搏加快， 细弱， 脉压变小， 严重时血压不稳甚至休克， 腹痛呈持续性， 一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压 痛及反跳痛非常明显，诊断性腹腔穿刺可确诊。2. 与腹部开放性损伤相鉴别：患者有明显的腹部外伤史，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤，与外界相痛，确诊较容易，患者有出血，腹痛，查体可发现损伤部位，CT检查可诊断。1、与肝、脾破裂相鉴别：

13、疼痛以上腹部为主，肝破裂以右上腹压痛明显，而脾破裂以左上腹疼 痛明显，出血往往较多，多时间内可出现休克症状。腹穿可穿出不凝血。2、与空腔脏器破裂相鉴别：疼痛可为腹部的任何部位，常常伴有呕血或便血，腹部常有腹肌紧 张、压痛、反跳痛，长时间可伴有中毒行休克，腹穿常可穿出胃肠液。痔疮1. 与直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺 激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除 本病2. 与直肠癌相鉴别：表现为肛门坠胀痛，大便习惯改变，便血等症状。直肠指检，可触及大小不 等包块，质地硬，活动差，有压痛，指套有染血，

14、行结肠镜检查，取活检可确诊。3. 与直肠脱垂相鉴别：易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；而后 者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。肛旁脓肿1. 与肛瘘相鉴别：患者表现为反复肛旁脓肿，可伴有肛周疼痛。查体：一般肛旁可见大小不等的皮肤 破裂口，周围略水肿。压之有脓性分泌物溢出。直肠指诊有时可触及直肠粘膜水肿，肛镜直视下可见 直肠粘膜破裂口。2. 与血栓性外痔相鉴别： 患者因粪便擦破痔块粘膜， 肛门处坠胀感， 触及肿块， 疼痛剧烈， 坐立不安， 行动不便， 有肛门处瘙痒， 肛周暗紫色圆形肿物， 表面皮肤水肿、 质硬、 压痛明显， 直肠指诊可诊断。直肠癌1. 与骶尾部脂肪瘤相鉴别：

15、患者无明显自觉症状，查会阴部可见大小不等的包快，之软，边界清，表 面光滑，活动度好，无明显压痛，患者症状与之不符，可排除此病。2. 与会阴部淋巴结结核相鉴别：患者既往有其他部位结核病史，有午后低热，盗汗，淋巴结肿胀，有 压痛，甚至破溃流脓实验室检查及X 片可诊断。患者目前无类似症状，可排除此病。3 与. 直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、 刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排 除本病。肛瘘1. 与肛旁脓肿相鉴别：患者有肛周组织感染病史，有肛周持续性跳动样疼痛、行动不便，坐卧不安， 全身感染性症状

16、不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。2. 与血栓性外痔相鉴别： 患者因粪便擦破痔块粘膜， 肛门处坠胀感， 触及肿块， 疼痛剧烈， 坐立不安， 行动不便， 有肛门处瘙痒， 肛周暗紫色圆形肿物， 表面皮肤水肿、 质硬、 压痛明显， 直肠指诊可诊断。 直肠脱垂1. 与直肠肛管恶性肿瘤相鉴别： 该类病人病情进展迅速， 包块一般呈实性或囊性跟正常肠管有明显区 别，发展到晚期，一般伴有机械性肠梗阻，肿块与周围边界不清，病例检查可以确诊。2. 与直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺 激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可

17、触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除 本病 .1. 与细菌性菌痢相鉴别：常有接触史，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬 细胞，大便细菌培养可确诊。2. 与坏死性肠炎相鉴别： 中毒症状较严重， 腹痛、腹胀、频繁呕吐、 高热、渐出现典型的豆汤样血便， 常伴休克，腹部立、卧位 X 片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。1. 与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别： 穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部， 容易误认为是 急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外， 上腹仍具疼痛和压痛， 腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明

18、显。 胸腹部 X 线检查如发现膈下有游离 气体，则有助于鉴别诊断。2. 与右侧输尿管结石相鉴别： 多呈突然发生的右下腹陈发性剧烈绞痛， 疼痛向会阴部、 外生殖器放射。 右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。3. 与异位妊娠破裂相鉴别 （育龄妇女中特别注意） ：表现为突然下腹痛， 常有急性失血症状和腹腔内出 血的体征，有停经史及阴道不规则出血史。检查时宫颈举痛史、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。4. 与急性肠系膜淋巴结炎相鉴别：多见于儿童。往往现有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范 围不太固定较广，并可随体

19、位变更。5. 与急性胃肠炎相鉴别：患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛6. 与胆道系统感染性疾病相鉴别： 该病易与高位阑尾炎相混淆， 但有明显绞痛、 高热，甚至出现黄疸， 常有反复右上腹部疼痛史。1. 溃疡病急性穿孔：多由溃疡病史，且近期溃疡病症状明显加重，突发中上腹或右上腹刀割样剧痛， 迅速扩散全腹部。查体：痛苦面容，腹部诱压痛、反跳痛及板状腹，右上腹或见图下明显。查腹部平 片可确诊。2. 肠绞痛：疼痛以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、无排气排便。查体：腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高音调，可有不同程度和范围的压痛和/ 或抚摸刺激征。查腹部平片可确诊1

20、. 左侧腹股沟直疝相鉴别：多见于老年人，患者右侧腹股沟区发现包块，不进入阴囊，半球形，基底 部较宽，回纳疝块后压住皮下环让患者咳嗽疝块仍可突出，山囊在精索后外方，嵌顿较少见。2. 与睾丸鞘膜积液相鉴别：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到。用透 光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性） ，而山快则不能透光。应该注意的是，患儿的疝块，因 组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不 能扪及实质感的睾丸。3. 与交通性鞘膜积液相鉴别： 肿块外形与睾丸鞘膜积液相似。 于每日起床后或站立活动时肿块缓慢出 现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩

21、小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。1. 腹股沟直疝：多见于老年，由直疝三角突出，不进阴囊，半球形，基底较宽，疝块仍可突出，极少 见，根据上述可排除此病。2. 股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝外表现为一半球形的突起，平卧回纳内容物后， 疝块不完全消失，咳嗽冲击感不明显，据上述可排除此病肚疝1. 与腹部脂肪瘤相鉴别：多位于皮下，位置较固定，包膜完整，活动度欠佳，不可推纳回腹，行 CT 检查可发现于腹膜有分界隔开。2. 与切口疝相鉴别：患者多有手术史，或有外伤史，腹部内容物如网膜或肠管自切口薄弱部位向外界 篷出。既往史即可鉴别。白线疝1. 与切口疝相鉴别：腹部切口疝多见于

22、腹部纵行切口，原因是除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜 等组织的纤维大体上都是横向走行的， 纵行切口势必切断这些纤维， 手术操作不当是导致切口疝的重 要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏。切口愈合不良也是一个重要因素。腹部切口疝 的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通畅在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩 小或小时。治疗上给予手术治疗。2. 与脐疝相鉴别：脐疝是疝囊通过脐环突出的疝，成人脐疝为后天性，较为少见，多数是中轻年经产 妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或狭窄者较多，故应采取手术疗法。孕妇或肝硬化腹水者， 如伴发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。脐疝手术修补的

23、原则是切除疝囊，缝合疝环。1. 与急性胰腺炎相鉴别：突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多为左上 腹部疼痛，向腰背部放射，但 X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。2. 与急性胆囊炎相鉴别：为右上腹部剧烈绞痛或持续痛陈发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。阳性体征主要集中于右上腹部，表现为局部压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B 超提示胆囊炎和（或）胆囊结石。3. 与急性阑尾炎相鉴别：溃疡穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。X线检查有助鉴别。1. 与右侧输尿管结石相鉴别： 病人突发右侧腰背部疼痛， 成剧烈的绞痛， 多伴有血尿， 右侧肾区扣痛。 查泌尿系 B 超可鉴别