新版慢病随访表

1、2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号口 - 口口随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他其他其他其他体征血 压（mmH）体重（kg）/体质指数（kg/m2）/足背动脉搏动1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常口

2、2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅 助 检 查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：_月_日糖化血红蛋白 检查日期：_月_日糖化血红蛋白 检查日期：_月

3、_日糖化血红蛋白检查日期：_月_日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症药物名称1用用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次药物名称2药用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次情药物名称3用法用量每日次每次每日次

4、每次每日 次每次每日次每次况胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名:编号口 -口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：体征血 压（mmHg体重（kg）/体质指

5、数（BMI）kg/m2）/心率 （次/分钟）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重心理调整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反4并发症口药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用 -药物名称2用 药用法用量每日次每次每日次每次每日