ERCP操作技巧和并发症

1、ERCP进展与热点ERCP进展与并发症主要内容12ERCP插管技术插管技术胆石症、胆源性胰腺炎胆石症、胆源性胰腺炎胆管狭窄胆管狭窄慢性胰腺炎慢性胰腺炎ERCP并发症并发症345ERCP插管技术双导丝胆管选择性插管技术双导丝胆管选择性插管技术Double-guidewire for biliary cannulation?胆管插管困难胆管插管困难, 导丝反复进入胰管导丝反复进入胰管;导丝保留在胰管体、尾部导丝保留在胰管体、尾部;尽可能将导丝末端绕成圈尽可能将导丝末端绕成圈;导丝可拉直胆管的壁内段导丝可拉直胆管的壁内段(sleeve analogy);另一个导丝引导切开刀或导管另一个导丝引导切开刀

2、或导管朝朝11点方向进行胆管选择性插管点方向进行胆管选择性插管;?Endoscopy 2009; 41: 612 617ERCP插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliarycannulation?胆管插管困难胆管插管困难, 导丝反复进入胰管导丝反复进入胰管;沿导丝置入沿导丝置入2-3cm, 3-5F的胰管支架的胰管支架;?退出胰管内导丝退出胰管内导丝;导丝引导切开刀或导管导丝引导切开刀或导管朝朝11点方向进行胆管选择性插管点方向进行胆管选择性插管;还可沿胰管支架行针状刀预切开还可沿胰管支架行针状刀预切

3、开;?Endoscopy 2009; 41: 612 617ERCP插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannulation二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了39例、例、5例此项插管技术例此项插管技术?Gastrointest Endosc 2005;62:592-6?Endoscopy 2009;41 S2: E35ERCP插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannul

4、ation插管成功率Goldberg, 2005Addley, 200935/39 (89.7%)4/5 (80%)术后并发症20术后胰腺炎术后胰腺炎20该项插管技术成功率较高，操作风险较小该项插管技术成功率较高，操作风险较小?Gastrointest Endosc 2005;62:592-6?Endoscopy 2009;41 S2: E35ERCP插管技术Intramural incision techniqueor mucosal bridge techniqueHPB (Oxford) 2009;11:176-80?Gastrointest Endosc 2008;67:629-33?

5、ERCP插管技术Intramural incision technique or mucosal bridge technique二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了23例、例、16例此项插管技术例此项插管技术HPB (Oxford) 2009;11:176-80?Gastrointest Endosc 2008;67:629-33?ERCP插管技术Intramural incision technique or mucosal bridge technique术后并发症插管成功率出血 胰腺炎胰腺炎 胆管炎胆管炎 造影剂外渗造影剂外渗Misra, 200822/23 (95.7%)

6、01100201Thomas, 200912/16 (75%)该项插管技术有一定的可行性该项插管技术有一定的可行性HPB (Oxford) 2009;11:176-80?Gastrointest Endosc 2008;67:629-33?ERCP插管技术双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y术后术后ERCPA,B 胆肠吻合口狭窄胆肠吻合口狭窄C 狭窄成形狭窄成形, 置入支架置入支架DBE+ERC 狭窄扩张狭窄扩张支架置入支架置入 胆道清理胆道清理?Surg Endosc. 2009 Jul 8 in pressD, E 10个月拔

7、除支架个月拔除支架 , 清理胆道清理胆道ERCP插管技术双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y术后术后ERCP1.胆管吻合口堵塞胆管吻合口堵塞4.左胆管气囊扩张左胆管气囊扩张2.气囊扩张吻合口气囊扩张吻合口3.胆管吻合口扩张后胆管吻合口扩张后5.胆管支架置入胆管支架置入?Endoscopy 2007; 39(S2): E196-7ERCP插管技术双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y术后术后ERCPRoux-en-Y术后术后DBE-ERCP目前约报道了目前约报道了66例，

8、例，有较高的成功率和安全性有较高的成功率和安全性?Surg Endosc. 2009 Jul 8 in pressERCP插管技术EUS和ERCP联合操作技术(EUS?guided rendezvous technique for pancreaticobiliary access)1. EUS引导胆管穿刺引导胆管穿刺2. 胆管留置导丝胆管留置导丝3. 导丝经乳头置入肠腔导丝经乳头置入肠腔?Endoscopy 2008; 40(S2): E87-84. 沿导丝插管沿导丝插管胆石症2008年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南?Gut 2008;57:1004-21

9、胆石症胆总管结石胆总管结石胆囊未切除胆囊未切除如需行腹腔镜胆囊切除如需行腹腔镜胆囊切除,可同时行胆总管探查可同时行胆总管探查已行胆囊切除已行胆囊切除ERCP+胆管括约肌切开胆管括约肌切开+取石取石？ ？取石成功取石成功ERCP,腹腔镜治疗的腹腔镜治疗的先后关系尚不明确先后关系尚不明确?内镜下碎石内镜下碎石结石残留结石残留,置入支架置入支架如不宜外科治疗如不宜外科治疗,长期置入支架长期置入支架?胆总管结石的治疗流程胆总管结石的治疗流程?Gut 2008;57:1004-21胆石症腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石回顾性分析回顾性分析45例患者行腹腔镜胆囊切除例患者行腹腔镜胆囊切除+术中胆管造

10、影术中胆管造影+EST取石取石?Int J Surg. 2009 May 27. in press胆石症腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石45例患者的资料总结术前胆总管结石（确诊/可疑）胆囊切除术（腹腔镜/开腹）腹腔镜术中胆管造影诊断胆总管结石（是/否）ERCP插管成功率EST取石成功率手术时间住院时间无明显手术并发症此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较?27/1844/136/833/36 (91.7%)33/33 (100%)100150分钟2-5天Int J Surg. 2009 May 27. in

11、 press胆石症EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)?Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.?J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24. in press EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了107例和例和44例例EST+大球囊扩张大球囊扩张+胆管取石术胆管取石术?Gastrointe

12、st Endosc 2008;67:1046-52.?J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in pressEST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)Attasaranya, 2008（107例）例）术中完全取出结石术中完全取出结石机械碎石机械碎石ERCP并发症并发症102(95%)29(27%)6(5.4%)Draganov, 2009（44例）例）37(84%)2(4.5%)3(6.8%)出血出血穿孔穿孔急性胆管炎急性胆管炎急性胰腺炎急性胰腺炎21002010EST+大

13、球囊扩张大球囊扩张+胆管取石术安全、有效胆管取石术安全、有效?Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.?J Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in pressEST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)比较比较53例例EST+大球囊扩张和大球囊扩张和48例例EST胆管取石术的回顾性分析胆管取石术的回顾性分析?Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combin

14、ed with large balloon dilation)EST+大球囊扩张大球囊扩张（53例）例）术中完全取出结石术中完全取出结石术中进行机械碎石术中进行机械碎石ERCP操作时间操作时间X线透视时间线透视时间ERCP术后并发症术后并发症51 (96%)3 (6%)31.611.3min13.16.6min2（3.8%）EST（48例）例）41 (85%)12 (25%)40.216.3min21.914.7min3（6.3%）P值值0.0570.010.0530%13(25%)8(17%)4(8%)保守治疗(26例)14(54%)9(38%)8(31%)P值值0.0200.0760.01

15、0SABP*无胆汁淤积无胆汁淤积(75例例)早期ERCP(29例)13(45%)10(36%)6(21%)保守治疗(46例)P值值19(41%)0.81413(30%)0.7966(13%)0.519死亡死亡3(6%)4(15%)0.2134(14%)8(17%)0.754重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎, 但有胆汁淤积但有胆汁淤积(TBIL40umol/L)时时, 早期早期ERCP治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响*SABP: 重症胆源性胰腺炎重症胆源性胰腺炎?Ann Surg 2009;250:

16、68 75胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎早期急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗的策略治疗的策略J Pancreas 2009; 10:1-7.胆管狭窄的诊断与治疗?胆管肿瘤的诊断?ERCP+细胞刷检?IDUS?胆管镜?内镜新技术?胆管肿瘤的内镜治疗?胆管中下段肿瘤?肝门部肿瘤ERCP诊断Cytology腔内超声诊断Spyglass Multicenter Clinical Registry 297 Patients 15 CentersRiding the F Train to the Final Destination (Bile Duct Cancer)Piraka C and Chen YK

17、, 2010F TrainBruiseBrushSuckAspirateBiteBiopsy41.9 / 98.943.5 / 62.562.5Do It AllBrush + BxN = 50 or moreSensitivity / Specificity37.6 / 99.3PPV / NPVAccuracy97.5 / 42.256.1NANANA55.7 / 91.099.3 / 47.673.2Criteria: prospective, n 50, excluded equivocal cytology, selected subgroups (PSC)塑料与金属支架的比較N=

18、118Distal bile duct tumors远端胆管肿瘤Kaassis et al. 2003慢性胰腺炎生物可降解的胰管支架生物可降解的胰管支架动物实验在动物实验在5例猪的体内置入乳酸聚合物例猪的体内置入乳酸聚合物+硫酸钡制成的胰管支架硫酸钡制成的胰管支架?Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12慢性胰腺炎生物可降解的胰管支架生物可降解的胰管支架此类胰管支架安全、有效，支架置入术后此类胰管支架安全、有效，支架置入术后1个月仍在位，术后个月仍在位，术后3个月支架降解个月支架降解?Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12慢性胰腺炎

19、易弯曲多孔胰管支架回顾性分析回顾性分析13例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者?Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5慢性胰腺炎易弯曲多孔胰管支架13例患者平均更换支架的时间为例患者平均更换支架的时间为4.5个月个月, 平均随访平均随访11个月后个月后, 12例疼痛明显缓解例疼痛明显缓解?Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5慢性胰腺炎胰管覆膜金属支架前瞻性观察前瞻性观察13例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者?Gastrointest Endos

20、c. 2008;68:1182-9.慢性胰腺炎胰管覆膜金属支架胰管覆膜金属支架2个月个月13例患者例患者2个月后再次个月后再次ERCP, 4例支架脱落例支架脱落, 9例支架成功取出例支架成功取出, 13例患者胰管狭窄程度均有改善例患者胰管狭窄程度均有改善?Gastrointest Endosc. 2008;68:1182-9.慢性胰腺炎胰管结石的治疗个个月月3?Endoscopy. 2009;41 S2:E106-7.慢性胰腺炎胰胰管管结结石石的的治治疗疗胰管置入金属支架胰管置入金属支架4-7天天胰管充分扩张后胰管充分扩张后, 取出支架取出支架, 胰管取石胰管取石?Pancreatology

21、2009;9:111 5ERCP并发症Peter B. Cotton回顾性分析回顾性分析11,497例例ERCP并发症的危险因素并发症的危险因素?Gastrointest Endosc 2009;70:80-8ERCP并发症11,497例ERCP并发症发生率并并 发发 症症急性胰腺炎急性胰腺炎出出血血感感染染肠壁穿孔肠壁穿孔EST切口穿孔切口穿孔心肺不良反应心肺不良反应静脉炎静脉炎药物不良反应药物不良反应其其他他总总计计例例数数304403812419 2637462发生率（）发生率（）2.60.30.30.10.030.20.020.050.34.0ERCP最常见的并发症最常见的并发症:急性

22、胰腺炎、出血、感染急性胰腺炎、出血、感染?Gastrointest Endosc 2009;70:80-8ERCP并发症11,497例ERCP发生并发症的影响因素分析分析因素分析因素疑似疑似SOD胆管括约肌切开术胆管括约肌切开术校正校正OR值值1.911.3295%CI1.372.651.031.69术前有胰腺炎病史术前有胰腺炎病史胰管支架置入术胰管支架置入术0.780.690.620.990.500.95ERCP并发症的危险因素：疑似并发症的危险因素：疑似SOD、胆管括约肌切开术；、胆管括约肌切开术；保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术?Gas

23、trointest Endosc 2009;70:80-8ERCP并发症11,497例ERCP发生急性胰腺炎的影响因素分析分析因素分析因素疑似疑似SOD且置入胰管支架且置入胰管支架疑似疑似SOD未置入胰管支架未置入胰管支架主胰管显影主胰管显影副胰管显影副胰管显影胆管支架更换术胆管支架更换术校正校正OR值值1.451.841.701.540.3895%CI1.131.871.552.181.172.411.062.240.160.92ERCP术后胰腺炎的危险因素：疑似术后胰腺炎的危险因素：疑似SOD、胰管显影；、胰管显影；保护因素：胆管支架更换术保护因素：胆管支架更换术?Gastrointest

24、 Endosc 2009;70:80-8ERCP并发症国内大样本、多中心国内大样本、多中心ERCP术后并发症的报道术后并发症的报道?Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40ERCP并发症国内ERCP并发症发生率并并 发发 症症急性胰腺炎急性胰腺炎出出血血穿穿孔孔急性胆管炎急性胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿其其他他诊断性诊断性治疗性治疗性总总计计例例数数116467386452/62211/2629213/2691发生率（）发生率（）4.311.710.261.410.220.150.193.238.037.922006.52007.4.

25、 全国全国14个中心，个中心，2691例患者，前瞻性研究例患者，前瞻性研究并发症发生率并发症发生率7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%?Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40ERCP并发症国内ERCP并发症危险因素的多变量分析危险因素危险因素女性女性校正校正OR值值1.5295%CI1.142.02P值值0.004乳头旁憩室乳头旁憩室插管时间插管时间10分钟分钟胰管进入导丝胰管进入导丝1次次针状刀预切开针状刀预切开2.021.511.802.701.492.731.082.101.332.421.425.140.0010.01610分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进

26、入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开?Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40ERCP并发症国内ERCP术后胰腺炎危险因素的多变量分析危险因素危险因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性年龄年龄60岁岁插管时间插管时间10分钟分钟1.841.591.761.25-2.701.06-2.391.13-2.740.002 0.025 0.012 导丝进入胰管导丝进入胰管1次次针状刀预切开针状刀预切开2.774.341.79-4.301.92-9.790.001 10分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开?Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40ERCP并发症导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生二个随机对照试验均纳入二个随机对照试验均纳入300例例ERCP患者患者?Gastrointest Endosc 2009;69:444-9?Am J Gastroenterol 2007;102:2147 53ERCP并发症ERCP术后胰腺炎术后胰腺炎发生率造影剂辅助插管Artifon ELA, 200725/150 (16.6%)导丝引导插管13/150 (8.6%)P值值0.02Lee TH, 200917/150 (11.3%)3/150 (2%)0.001导丝引导插管技术可明显降低