儿科讲者幻灯ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作急性期

1、ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目 录全球儿童哮喘患病率居高不下1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635. 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6%上升至2003年的5.8%1 ，哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因，仅次于肺炎和意外伤害。2015年最新一项调查研究显示，墨西哥儿童哮喘平均患病率可达13%2。中

2、国儿童哮喘患病率逐年上升1.00%1.97%3.02%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%1990年2000年2010年我国城市儿童哮喘患病率（%）1. 李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;52. 全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51(10) 729-7353. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11) 809-811中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2，最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。儿童哮喘急性发作危

3、害大，需及时治疗一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。26.816.238.336.80.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 因急性发作去急诊 因急性发作住院因急性发作误学家长误工患者比例（%）急

4、性发作66%急性发作无急性发作轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100.2. GINA 2015研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%轻度哮喘既往无哮喘住院最近3个月无症状仅活动后出现症状哮喘患者死亡比例（%）GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗IC

5、S在儿童哮喘急性发作的用法目 录正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS, SABA 等治疗药物 病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上1 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008; 46(10): 745-753.2 申昆玲等. 临床儿科杂志.2014; 32(6):

6、504-511.哮喘的分期GINA 2015：哮喘急性发作的分级GINA 2015.轻中度 讲话成句，相对于卧位，更喜欢坐位，情绪正常 呼吸频率增加 无辅助呼吸肌活动 脉搏在100-120 bpm 氧饱和度90-95% PEF50%预测值或更高重度 讲话成短句，坐着时向前倾，易怒 呼吸频率30次/min 可有辅助呼吸肌活动 脉搏高于120 bpm 氧饱和度小于90% PEF不高于50%预测值危及生命 嗜睡，意识模糊 或寂静胸儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）中华儿科杂志20163（54）：167-179儿童哮喘急性发作的治疗药物1. GINA 20152. 中华医学会儿科学分会呼吸学

7、组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753 吸入糖皮质激素 长效2受体激动剂（LABA） 白三烯受体拮抗剂 口服糖皮质激素控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状 速效吸入2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱+有效治疗哮喘急性发作细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187.糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径高剂

8、量激素才可启动非经典途径，快速起效两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径21. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.ICS剂量加倍，临床治疗获益增加1. GINA 20152. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.NO！*5岁及以下儿童儿童哮喘急性发作治疗：1mg/

9、次布地奈德混悬液优于0.5mg/次一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入0.5mg/次。主要终点为患儿治疗4h后的哮喘症状评分。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。-1.31-0.96-1.5-1-0.50高剂量组1.0mg/次低剂量组0.5mg/次哮喘症状评分的改变值P0.01吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144.布地奈德治疗中度哮喘急性发作，7天的临床效果优于3天纳入40例5岁及以下因中度哮喘急性发作住院的患儿，随机分为两组：强的松龙组（n=20）和吸入布地

10、奈德混悬液组（n=20 ），主要终点为住院期间的修正肺指数得分，同时比较治疗期间SABA的使用情况。结果表明， 布地奈德组治疗7天的SABA使用量少于治疗3天。SABA使用量（次）D3D7D1D2D5D4D6布地奈德组（n=20）强的松龙（n=20）Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.D1 布地奈德1mg/次D2-3 布地奈德1mg/次D3-5 1mg/次，维持该剂量治疗总治疗天数：6-9天儿童吸入药

11、物肺部沉积率较低6004002000200400600Flow (ml/second)AdultChildInfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser output duringa single respiratory cycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.儿童哮喘急性发作治疗需

12、要更高剂量ICS儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对ICS的清除率也高于成人。申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511. 轻度哮喘急性发作：吸入速效2RA ；联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗。 中度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张

13、剂作为第1 小时起始治疗，同时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。 重度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治疗，同时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。 危重度哮喘急性发作：必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素。第1 小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS联合SABA协同作用目 录ICS与SABA协同作用，具有抗炎解痉作用促进气道细胞膜上 2受体合成1 缓解支气管痉挛加强激素受体敏感性1速效 2受体激动剂高剂量吸入激素舒张气道平滑

14、肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3 控制气道非特异性炎症3抗炎解痉1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91.2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63.3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用特布他林对静息肺功能的作用静息时的肺功能（%预估值）基线及治疗前吸入特布他林32.

15、5g15分钟后一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时和第4周时分别临时吸入特布他林32.5g，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.研究结果表明，经布地奈德治疗1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p0.02)、19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用。小 结 哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。 与胞

16、内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效，高剂量激素才可能启动非经典途径2。 各大指南均推荐ICS联合SABA用于儿童轻中度哮喘急性发作的一线治疗，并且临床研究证实，雾化吸入布地奈德联合特布他林可改善肺功能，有效治疗哮喘急性发作，迅速缓解症状。Thanks!全球儿童哮喘患病率居高不下1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635. 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6%上

17、升至2003年的5.8%1 ，哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因，仅次于肺炎和意外伤害。2015年最新一项调查研究显示，墨西哥儿童哮喘平均患病率可达13%2。儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）中华儿科杂志20163（54）：167-179高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径21. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.ICS剂量加倍，临床治疗获益增加1. GINA 20152. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.NO！*5岁及以下儿童哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2