静脉血栓栓塞的介入治疗

1、 周朋利周朋利 韩新巍韩新巍 郑州大学第一附属医院介入科郑州大学第一附属医院介入科北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中他们都有一个共同之处他们都有一个共同之处开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因VTE入院治疗导致职业生涯中断，提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血性是继缺血性心脏病和卒中之心脏病和卒中之后位列第三的最后位列第三的最常见的心血管疾常见的心血管疾病病据统计，全美据统计，

2、全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内死的院内死亡是由亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（VTE）包括：- 深静脉血栓（DVT）- 肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VT

3、E)(VTE)是常见的心血是常见的心血管疾病管疾病 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指在下是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成上肢等其他部位深静脉形成的血栓。的血栓。肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉是指血栓移动至肺动脉, ,减少或阻断肺动脉血流的一减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的种严重临床病症，有较高的病死率。病死率。VTE 是一个严重的健康问题是一个严重的健康问题1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University o

4、f Massachusetts Medical Center; 19982. Goldhaber SZ. J Am Coll Cardiol 1992;19:246247VTEVTE形式严峻形式严峻 常见血管疾病常见血管疾病 涉及多个学科涉及多个学科VTEVTE的风险因素的风险因素维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triadVirchows triad） 静脉穿刺静脉穿刺 化学刺激化学刺激 静脉血管破坏静脉血管破坏 创伤或手术创伤或手术 留置导管留置导管循循环环瘀滞瘀滞高凝状高凝状态态血管壁血管壁损伤损伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 妊娠及围产期妊娠及围产期 雌激素治疗雌激素治疗 炎性肠道疾病炎

5、性肠道疾病 脓毒血症脓毒血症 易栓症易栓症 左心室功能障碍左心室功能障碍 活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S400S; Bennet

6、 PC et al. Thromb Haemost 2009;101:10321040一般资料收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例；年龄（4312）岁（981岁），病程6小时10年左侧 801 例（81.2%），右侧 122 例（12.4%），双侧 63 例（6.4%）混合型 476 例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%）病因分析（986例）恶性肿瘤 80例 8% 骨折及创伤骨折及创伤 148例 15%长期卧床长期卧床 158例 16%手术后手术后 22

7、7例 23%结蹄组织病 42例 4%妊娠及产后 121例 12%劳累久坐 69例 7%服用药物史 19例 2%下肢感染静脉炎 25例 3%无明显发病原因 97例 10%肺栓塞症状性肺栓塞 118/986（12%）致死性肺栓塞 9/986(0.9%)，其中1例为滤器后，出现致死性肺栓塞 50%深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 75% 90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉腔静脉和下腔静脉 肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱统属一个疾病谱肺栓塞肺栓塞(MRA)肺栓塞肺栓塞(CTA) 一般症状一般症状

8、呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血 多数仅有一两个症状多数仅有一两个症状 一般一般体征体征 颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动 一般表现一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 “三联三联” 严重表现严重表现 股青肿股青肿 股白肿股白肿 “五联五联”据下肢肿胀平面可估计血栓的上界据下肢肿胀平面可估计血栓的上界 小腿中部以下水肿病变小腿中部以下水肿病变腘静脉腘静脉 膝以下水肿疼痛膝以下水肿疼痛股浅静脉股浅静脉 大腿中部以下水肿大腿中部以下水肿股静脉股静脉 臀部以下水肿臀部以下水肿髂总静脉髂总静脉 双侧下肢水肿双侧下肢水肿下腔静脉下腔静脉 周围型周围型 中央型中央型 混合

9、型混合型 急性肺栓塞急性肺栓塞 11% 1h死亡死亡 未治疗未治疗死亡率死亡率25-30% 适当治疗适当治疗死亡率死亡率8% 深静脉血栓深静脉血栓 血栓脱落血栓脱落 肺栓塞肺栓塞 血栓后遗症血栓后遗症剖宫产后左下肢肿张剖宫产后左下肢肿张 1965年由年由Cockett提出，又称左髂总提出，又称左髂总静脉压迫综合征静脉压迫综合征 解解 剖剖 因因 素素 右髂总动脉横跨左髂总静脉右髂总动脉横跨左髂总静脉 前方前方动脉，后方动脉，后方骨骼骨骼 前方前方髂动脉，后方髂动脉，后方骶骨岬骶骨岬髂静脉夹缝中求生存髂静脉夹缝中求生存术中发现 Cockett综合征：综合征： 左髂总静脉显示髂总静脉入下腔左髂总静

10、脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损左髂总静脉开左髂总静脉开口处大块状充口处大块状充盈缺损盈缺损左髂总静脉开左髂总静脉开口处严重狭窄口处严重狭窄典型典型cockettcockett征象征象髂外静脉、股总髂外静脉、股总静脉、股浅静脉静脉、股浅静脉管腔内大量充盈缺损管腔内大量充盈缺损特殊性：特殊性： 占下肢静脉血栓的大多数占下肢静脉血栓的大多数 血栓不易脱落血栓不易脱落 极少引起肺栓塞极少引起肺栓塞 无需腔静脉滤器置入无需腔静脉滤器置入2012 中国DVT指南-诊断流程4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期深静脉血栓形成诊断流程深静

11、脉血栓形成诊断流程 彩超彩超 CTCT MRI MRIDSADSA造影造影 预防、减少肺栓塞的发生、死亡 促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发 保存瓣膜功能，降低PTS的发生率 内科治疗内科治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 对症处理对症处理 外科治疗外科治疗 血栓切除血栓切除 FogartyFogarty导管取栓导管取栓 介入治疗介入治疗时效性、安全性时效性、安全性 综合性、长期性综合性、长期性 腔静脉滤器置入腔静脉滤器置入 腔内溶栓腔内溶栓 股静脉腔内成形术及支架置入术股静脉腔内成形术及支架置入术 机械性祛栓机械性祛栓 新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主主要治要治疗方疗方法法2008

12、2008旧指南适应症旧指南适应症20122012新指南适应症新指南适应症抗抗凝凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗症的标准治疗抗凝抗凝是是DVTDVT的基本治疗的基本治疗溶栓治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或

13、者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔不推荐常规应用下腔静脉滤器静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。2012中国DVT指南-建议DVT患者长期抗凝治疗20082008年指南年指南20122012年指南年指南3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓

14、延和（或）患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。血栓复发。延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率N Engl J Med 1999; 340:901-907双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。2012中国DVT指南：新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）进入最新指南2012年抗凝治疗抗凝治疗药物推荐药物推荐2008年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第

15、50卷第7期 介入治疗介入治疗 安全性安全性 急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞效预防肺动脉栓塞 机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症 介入治疗介入治疗 时效性时效性 一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发

16、生率，尽量阻止病程进入慢性期尽量阻止病程进入慢性期 介入治疗介入治疗 综合性综合性 急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除 伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用PTAPTA和支架和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效 介入治疗介入治疗 长期性长期性 综合性介入治疗后，宜继续抗凝综合性介入治疗后，宜继续抗凝1212个月以个月以上，定期

17、随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发发介入治疗介入治疗 方法方法 腔内滤器置入腔内滤器置入 腔内溶栓腔内溶栓 腔内溶栓腔内溶栓+ +球囊扩张球囊扩张 腔内溶栓腔内溶栓+ +球囊扩张球囊扩张+ +内支架置入内支架置入 可使高浓度的的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果 减少溶栓药物总量 减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症 缩短溶栓时间 减少出血并发症的风险 有效保护瓣膜功能前前溶栓溶栓后后腔内溶栓腔内溶栓腔内溶栓腔内溶栓腔内溶栓与球囊扩张成形腔内溶栓与球囊扩张成形左髂总左髂总静脉开静脉开口处显口处显著狭窄著狭窄Cockett综合征综合征髂

18、总静髂总静脉血管脉血管球囊扩球囊扩张成形张成形髂总静髂总静脉血管脉血管内支架内支架 置入置入髂总静髂总静脉造影脉造影显示血显示血流通畅流通畅腔内成形及支架植入腔内成形及支架植入腔内成形及支架植入腔内成形及支架植入 临时性临时性腔静脉滤器腔静脉滤器 Antheor Temporal FilterAntheor Temporal Filter（ATFATF） LGT TempofilterLGT Tempofilter（LGTLGTTFTF） 永久性永久性腔静脉滤器腔静脉滤器 Greenfield FilterGreenfield Filter（GFGF） Birds Nest Filter Bi

19、rds Nest Filter（BNFBNF） Simon Nitinol FilterSimon Nitinol Filter（SNFSNF） Trap Ease FilterTrap Ease Filter（TEFTEF） LGMLGMVena Tech FilterVena Tech Filter（LGMLGMVTFVTF） LPLPVena Tech FilterVena Tech Filter（LPLPVTFVTF） 临时、永久两用临时、永久两用腔静脉滤过器腔静脉滤过器 Gnther Tulip FilterGnther Tulip Filter（GTFGTF） OptEase Fi

20、lterOptEase Filter（OEFOEF） 国产国产ZQLZQL型可回收式腔静脉滤器型可回收式腔静脉滤器常见的永久性滤器Newest Entrant常见的可选择性滤器Tempofilter II贝朗滤器（最长可放置3个月）对于PE高危病人起到暂时性预防PE的作用不像抗凝治疗，滤器对DVT无预防作用，对于DVT的病程进展和复发亦无预防作用滤器植入适应症滤器植入适应症绝对适应症1、已经发生PE或下腔、髂股静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝禁忌症；抗凝过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者；2、PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者；3、髂股静

21、脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓；4、诊断为易栓症且反复发生PE者；5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者；4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4中华医学会放射学会介入组2011年专家共识 滤器植入适应症滤器植入适应症相对适应症主要为预防性滤器植入，选择需谨慎。1、严重创伤，伴有或可能发生下肢DVT；2、临界性心功能储备伴有下肢DVT；3、慢性肺动脉高压伴高凝状态；4、高危险因素如肢体长期制动、重症监护者；5、高龄、长期卧床伴高凝状态。中华医学会放射学会介入组2011年专家共识 滤器植入禁忌症滤器植入禁忌症绝对禁忌症：

22、慢性下肢深静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者相对禁忌症：严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径中华医学会放射学会介入组2011年专家共识 注意事项注意事项 滤器置入前均须做下腔静脉造影（导管插滤器置入前均须做下腔静脉造影（导管插至健侧髂静脉），以了解下腔静脉管径、有无弯曲、至健侧髂静脉），以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置 肾静脉水平或其下肾静脉水平或其下4cm4cm下腔静脉内存在血下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上 双侧

23、髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入脉置入 滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定血栓大小及游离程度而定 腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术 近期并发征近期并发征 远期并发症远期并发症 穿刺部位血肿穿刺部位血肿 再发肺梗再发肺梗 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 下腔静脉血栓下腔静脉血栓形成形成 滤器位置不当滤器位置不当 下腔静脉下腔静脉壁穿通壁穿通 滤器张开不全滤器张开不全 滤器移位滤器移位 急性肺栓塞治疗对于初次发作VTE即表现为PE的患者如果没有出血风险并且能够很好的监测凝血功能，需长期抗凝治疗长期抗凝治疗(1A证据)对于大多数患者不建议溶栓治疗(1B证据)。血流动力学不稳定或者休克患者的病死率高达58，血流动力学稳定者则仅为15。对于发生血流动力学不稳定的患者，在没有明显出血禁忌的情况下，推荐立即全身溶栓治疗(1B证据)，相对于肺动脉置管溶栓来说，指南更推荐经外周静脉、短时间(如静脉应用2小时)溶栓(1B证据)。对于大多数PE患者，指南不推荐肺动