探索儿科护理病历缺陷与质量控制

1、探索儿科护理病历缺陷与质量控制2011-4-14 11:41 【大 中 小】【我要纠错】【摘要】目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析，提出相应质控措施， 提高病历书写质量与水平。 方法： 总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷 与间题，从主、 客观因素及法律意识等多方面分析产生原因， 提出具有较强针对性、可操作 的质量改进与控制措施，评价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析 护理病历的缺陷，建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。【关键词】儿科护理；病历；缺陷；质量护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、 护理、 教学、科研

2、工作的重要 资料之一， 是衡量医院护理质量的重要依据， 也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法 律性文件。儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的系统记录和总结医学教，为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法， 使护理病历成为切实反映住院患儿病 情动态变化和护理工作质量的依据。1. 护理病历存在的缺陷1.1 人院评估不准确、不全面。儿童特别是婴幼儿语言表述能力欠缺，不能清楚描述症 状与不适，责任护士如不能认真仔细进行查体，对有无皮肤、猫膜破损、功能异常、先天畸 形以及临床表现等做全身检查而草草评估一下， 则易遗漏现存和潜在的护理问题。 特别是非 专科情况，易因忽视而填写不正确，或出现评估判断

3、与实测数据相矛盾。1.2 护理记录不够具体、详细、重点不突出。1.2.1 记录不具体欠详细。如新人院患儿躯干或面部有皮疹，入院记录未详细描述皮疹 的形态、特点、皮疹范围等，此后记录“皮疹较前无明显变化” ，则记录无意义，未能反映 皮疹情况； 对腹泻患儿大便的性质或准确次数或有无脱水表现记录不清； 还有的同类病人记 录雷同，不能体现个患特点。1.2.2 记录重点不突出，缺乏专科护理特点。有的护理病历从记录中甚至看不出是何专 科的病人： 肺炎患儿记录了精神、哺乳及面色、睡眠情况以及吸氧情况，而对须重点观察的 咳嗽、 痰液情况却记录不详； 普外科病人对有无腹痛腹胀及其部位、 性质等专科情况记录不 具

4、体。有的对观察、处理经过流水帐式记录。2. 原因分析2.1 对书写的必要性认识不足。认为医嘱必须执行，护士做的工作则可记可不记，或者 多做少记；认为治疗护理工作是主要任务，而病历记录是额外负担。2.2 法律意识淡薄，对记录的重要性认识不足。未认识真实完整的记录是我们所做工作 的最可靠最有力的证据； 未认识作为病案中重要的信息载体其真实性是第一位的， 原始资料 失真， 一旦发生医疗纠纷难以为证闭。 随意涂改将使记录的可信度大打折扣， 尤其是一些关 键字句或数字的涂改，如体温38.9C改为37.9C、引流量、出血量 150d改为250d，而意识“清醒”改为“模糊” ，容易给人以企图改变或隐瞒信息的

5、印象。2.3 工作量大，无暇书写。有资料显示，81%的护士表示无时间记录。有的病区满负荷甚至超负荷的工作使护士没有时间及时、 详细书写， 只能在工作完成后填写， 致使责任护士 为写护理病历须延迟下班有的达一小时以上。且随时记录难以做到。2.4 勤于动手、疏于动脑。多年的功能制护理习惯使相当一部分护士不愿多思考去主动 分析： 病人存在哪些护理问题， 采取何种护理措施更有利于病人康复， 效果如何？而是满足 于被动执行医嘱，完成任务；或以工作忙、没时间为籍口，潦草、简单、主观填写。3. 提高病历书写质量的措施3.1 强化护理人员的法律意识、证据意识。护理部与护士长要通过多种形式的培训，使 全体护士充

6、分认识护理记录的重要性， 认识其是反映医疗护理的科学严谨以及医护人员的高 度责任心的有力书证， 是护理工作的完整体现， 是举证责任倒置的重要依据， 未记载的护理 工作可视为没有提供，因而一定要“写好我做的、做好我写的” 。3.2 加强学习，掌握正确书写方法。 （ 1 ）组织全体护士认真学习病历书写规范的有关内容，逐字逐句理解和记忆；熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、 解决问题的能力。 （2）举办护理病历展览，为临床各科互相观摩学习、取长补短提供机会。 同时通过在展览的护理病历上直接进行点评， 使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历 存在哪些问题和缺陷。 展览结束后再在全院护

7、理专题讲座对护理病历书写中应注意的问题进 行综合讲解， 使护士们明确应如何运用护理程序， 真实、 客观的体现病人的病情动态变化和 护理措施与效果。（3）制定各专科护理病历模板，为临床护士提供较为直观的参照借鉴范本。（4）护士长随时检查指导，帮助护士在实践中不断提高书写水平。3.3 不断改进、完善护理病历书写标准。我院护理部根据卫生部病历书写规范和儿 童医院特点，制定了“河北省儿童医院护理病历规范书写要求（暂行） ”下发至各科，针对 执行中遇到的问题做出具体规定。护理病历记录频次（一般护理病历） ：根据儿童病人多为急性病，病情变化快、周转快 的特点；内科新人、外科手术、及有病情特殊变化的一级护理

8、病人，每班至少记录1 次，连记3d，如病情比较平稳改为每日记录1次，择期手术病人手术前若病情无特殊变化可2 3d 记录 1 次，病情平稳处于恢复期的二、三级护理病人可23d 记录一次，直至出院。特殊长期住院且病情平稳病人可一周记录 1 次。3.4 建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控 制与持续改进。 部和病案室共同对出院病历进行检查， 对护理病历及各种护理文件进行终末质量控制。通过上述改进与质控措施，我院护理人员的法律意识和书写水平均有较大提高，护理病历合格率显著提高。护理病历规范化是一项严肃、重要、艰巨的系统工程，我们需采取多方 面措施促进其质量的提高，运

9、用PDCA循环等科学管理方法，不断发现问题、分析问题、解决问题，持续改进逐渐完善，不断提高病历质量，使其真正成为护理质量、教学、科研的有 价值资料及保护护患双方合法权益的可靠依据。5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359

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