2型糖尿病治疗的新理念

1、2 2型糖尿病治疗的新理念型糖尿病治疗的新理念内内 容容血糖控制面临挑战和策略血糖控制面临挑战和策略 高血糖，低血糖，血糖波动高血糖，低血糖，血糖波动新版糖尿病指南要点糖尿病的治疗方案选择1) Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 2) 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)3) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国糖尿病患病率迅速增长调查年份糖尿病发病率%糖尿病控制面临的挑战高高患病率患病率低低达标率达标率精选ppt随访随访年年强化治疗组死亡率高而中止强化治疗强化治疗组死亡率高而中

2、止强化治疗强化治疗组严重低血糖年发生率高（强化治疗组严重低血糖年发生率高（ 3.3%3.3% vs vs 1.1%1.1%）发生过严重低血糖的患者死亡率高（发生过严重低血糖的患者死亡率高（3.1% vs 1.2%3.1% vs 1.2%）ACCORDACCORD：治疗对血糖控制的影响：治疗对血糖控制的影响ACCORDACCORD：治疗对：治疗对全因死亡率的影响全因死亡率的影响HbA1c(%)时间(年)强化治疗强化治疗标准治疗标准治疗发生事件的患者(%)ACCORD：低血糖可能抵消血糖达标的获益时间(年)N Engl J Med, 2008; 358: 254525596.4%6.4%7.5%7

3、.5%精选pptVADT低血糖是心血管事件的重要危险因素对心血管有益对心血管有害EASD 2008风险化风险化精选ppt糖尿病人低血糖发生率高于想象无感知的低血糖可能被漏报 在连续在连续3 3天天血糖监控血糖监控1 1 7070以以上的低血糖发生在晚上上的低血糖发生在晚上 其他研究者也有类似发现其他研究者也有类似发现2,32,31. 1. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from t

4、he American Diabetes Association. 2. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492.0 0252550507575100100所有糖尿所有糖尿病患者病患者1 1型糖尿病型糖尿病患者患者患者比例, %2 2型糖尿病型糖尿病患者患者发生1次未识别的低血糖事件的患者, %n=70n=70n=40n=40n=30n=30精选ppt1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病

5、型糖尿病SHSH发生率发生率6 6倍倍0SHSH发生率发生率9 9倍倍0事件事件/ /病人病人/ /年年事件事件/ /病人病人/ /年年有感知的低血糖有感知的低血糖无感知的低血糖无感知的低血糖有感知的低血糖有感知的低血糖无感知的低血糖无感知的低血糖1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003无感知低血糖增加严重低血糖(SH)的发生危险6-9倍精选ppt即使轻度低血糖也对患者有危害轻微低血糖夜间无症状性低血糖无低血糖前期症状无意识性低血糖反

6、复发作严重低血糖严重低血糖 预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值下调1.Bber E,et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Sep;18(9):831-412.PHILIP E, et al. Diabetes Care 26:19021912, 2003 3.张良岩，2002 年第42 卷第1期山东医药精选ppt老年患者更易发生严重低血糖 3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖阈值发生严重低血糖阈值老年人不仅对低血糖感知阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人Diabetes Care

7、. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.00.00.20.2P0.007P7.0%), (HbA1C7.0%), 则进入下一步治疗则进入下一步治疗20102010年年CDSCDS指南推荐指南推荐四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素 + + 餐时胰岛素餐时胰岛素或或每日每日3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或或二甲双胍二甲双胍精选pptA1C 6.5 7.5%Monotherapy2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.Dual TherapyMET+GLP-1 or DPP4 or TZDSU

8、 or GlinideA1C 7.5 9.0%Dual Therapy 2 - 3 Mos.2 - 3 Mos.Triple TherapyMET+GLP-1or DPP4+ TZDGLP-1or DPP4+ SUTZD A1C 9.0% No SymptomsDrug NaiveUnder Treatment INSULIN Other Agent(s) SymptomsINSULIN Other Agent(s)INSULIN Other Agent(s) Triple TherapyAGI -Glucosidase InhibitorDPP4 DPP-4 InhibitorGLP-1 I

9、ncretin MimeticMet MetforminSU SulfonylureaTZD ThiazolidinedioneA1C Goal 6.5%MET+GLP-1or DPP4 SUTZD GLP-1or DPP4 TZDMET+GLP-1 or DPP4 TZD Glinide or SU TZD+GLP-1 or DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI MET +GLP-1 或或 DPP4+TZD Glinide or SU INSULIN Other Agent(s) 美国临床内分泌医师协会美国临床内分泌医师协会AACE：精选ppt1 1 中国糖尿

10、病患病率；中国糖尿病患病率；2 2 中国糖尿病诊断标准；中国糖尿病诊断标准；3 3 糖尿病控制目标；糖尿病控制目标；4 4 高血压控制目标；高血压控制目标；5 5 新型降糖药物在在中国的上市；新型降糖药物在在中国的上市；6 6 降糖药物选择及高血糖治疗流程；降糖药物选择及高血糖治疗流程；7 7 胰岛素起始治疗的选择；胰岛素起始治疗的选择；8 8 手术治疗糖尿病；手术治疗糖尿病；9 9 特殊人群的血糖控制；特殊人群的血糖控制； 10 10 抗血小板及下肢病变的治疗抗血小板及下肢病变的治疗 2010 2010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南更新要点型糖尿病防治指南更新要点精选ppt综合控制目标综

11、合控制目标指标指标目标值目标值血糖血糖(mmol/L) (mmol/L) 空空 腹腹 非空腹非空腹 3.97.2 mmol/L (70-130 mg/dl) 3.97.2 mmol/L (70-130 mg/dl)10.0 mmol/L (180 mg/dl)10.0 mmol/L (180 mg/dl)HbA1C(%)HbA1C(%)7.0%7.0%血压血压(mm Hg)(mm Hg)130/80130/80BMI(Kg/mBMI(Kg/m2 2) )2424TG (mmol/L)TG (mmol/L)1.7(150 mg/dl)1.7(150 mg/dl)LDL-C (mmol/L)LDL

12、-C (mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病 2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病 1.8(70 mg/dl)1.8(70 mg/dl)HDL-C (mmol/L)HDL-C (mmol/L)男性男性 1.0 (40 mg/dl)1.0 (40 mg/dl)女性女性 1.3 (50 mg/dl)1.3 (50 mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率 2020g/min (30 mg/d)g/min (30 mg/d)尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男性男性 2.5(22mg/g) 2.5(22mg/g) 女性女性 3

13、.5(31mg/g)3.5(31mg/g)主要有氧活动（分钟主要有氧活动（分钟/ / 周）周）15015020102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南（讨论稿）型糖尿病防治指南（讨论稿）精选pptSkyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254HbA1c(%)HbA1c(%)7 78 89 91010111112126 61515131311119 97 75 53 31 1相对风险相对风险 % %HbA1CHbA1C治疗目标治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿控制血糖：控制血糖：HbA1cHbA1c达标至

14、关重要达标至关重要从从10%10%降到降到9%9%对降低并发症的意义大于从对降低并发症的意义大于从7%7%降到降到6%6%DCCTDCCT：糖尿病并发症危险与糖尿病并发症危险与HbA1cHbA1c水平密切相关水平密切相关精选pptHbA1cHbA1c控制目标：控制目标：6.5% or 7.0% ?6.5% or 7.0% ?HbA1cHbA1c控制目标控制目标6.5%6.5%AACE/ AACE/ ACEACE20092009IDFIDF20052005CDSCDS20072007NICENICE200920097.0%7.0%), 则进入下一步则进入下一步主要治疗途径主要治疗途径备选治疗途径

15、备选治疗途径20102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南二甲双胍二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂生生 活活 方方 式式 干干 预预精选ppt我们需要怎样的治疗方案我们需要怎样的治疗方案u针对亚洲针对亚洲T2DMT2DM患者病理生理特点患者病理生理特点 有效性：有效性： 疗效确切疗效确切 安全性：安全性： 副作用最小化副作用最小化 顺应性：顺应性： 简化治疗简化治疗精选ppt美国糖尿病美国糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 亚洲糖尿病亚洲糖尿病胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损4 40.550.550 0白人白人(Welch)(Welch)日本人日本人(Taniguchi)(T

16、aniguchi)胰岛素敏感胰岛素敏感性性胰岛素分泌胰岛素分泌0 020204040606080801001008080120120160160200200FBS (mg/dl)FBS (mg/dl)美国白人美国白人(DeFronzo)(DeFronzo)日本人日本人 (Seino)(Seino) 胰岛素早期时相分泌受损胰岛素早期时相分泌受损2 2型糖尿病亚洲和白人患者存在差异型糖尿病亚洲和白人患者存在差异亚洲亚洲2 2型糖尿病患者的特征型糖尿病患者的特征 大多数日本大多数日本2 2型糖尿病是非肥胖者型糖尿病是非肥胖者（平均（平均BMI 24BMI 9090及及 110 mg/dl 110 m

17、g/dl时，胰岛功能开始下降时，胰岛功能开始下降I30/G30)/HOMAIRI30/G30)/HOMAIR全国糖尿病调查全国糖尿病调查-07-08-07-08年年精选ppt中国中国T2DMT2DM患者患者按餐后血糖分层胰岛功能下降的比例按餐后血糖分层胰岛功能下降的比例KDMKDMNDMNDM-200-200-180-180-170-170-160-160-150-150-140-140肥胖肥胖(%)(%)90.6490.6489.0589.05656557.1457.1454.7254.7238.8338.8335.1735.1731.7431.74非肥胖非肥胖 (%)(%)93.193.1

18、89.2289.2266.6766.6761.761.761.5461.5450.8550.8539.639.636.1336.13总计总计 (%)(%)919189.189.165.4865.4858.758.756.9656.9643.4643.4636.8836.8833.533.5-130-130-120-120-110-110-100-100-90-90-80-80-70-70肥胖肥胖(%)(%)27.4827.4824.1724.1716.6216.6224.2424.2419.5719.5716162525非肥胖非肥胖 (%)(%)37.7537.7527.3227.3222.0

19、822.0822.0922.0919.0519.0518.818.824.6824.68总计总计 (%)(%)32.2132.2125.5125.5119.419.422.9722.9719.2519.2517.5117.5124.8124.81在在NGT NGT 人群中，人群中， BetaFunc BetaFunc 中位数为，四分位数为和、以中位数为，四分位数为和、以3.89 3.89 为正常值的为正常值的分界，确定不同餐后血糖水平胰岛素分泌异常的比例。分界，确定不同餐后血糖水平胰岛素分泌异常的比例。 全国糖尿病调查全国糖尿病调查-07-08-07-08年年精选ppt中国中国2 2型糖尿病患

20、者开始胰岛素治疗型糖尿病患者开始胰岛素治疗时时HbAHbA1c1c水平已很高水平已很高IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P中国中国入组患者数入组患者数20,66720,667平均平均BMIBMISD(kg/mSD(kg/m2 2) )24.7 24.7 3.2 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(SD(年年) )4

21、.9 4.9 5.0 5.0平均平均HbAHbA1c1c SD(%) SD(%)9.5 9.5 2.1 2.1中国中国样本人群样本人群11,66211,662平均平均BMIBMI（kg/mkg/m2 2）24.29 24.29 2.68 2.68患糖尿病时间（年）患糖尿病时间（年）5.02 5.02 4.51 4.51平均平均HbAHbA1c1c(%)(%)9.08 9.08 1.75 1.75PRESENT研究 中国T2DM患者开始诺和锐 30治疗时基线资料 精选ppt精选ppt胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗u基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗睡前或早餐前注射一次睡前或早餐前注射一次NPHNPH或长

22、效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或或NPH bidNPH bid缺点缺点: : 血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到满意范围糖控制到满意范围精选ppt胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 u当每日胰岛素剂量当每日胰岛素剂量 40u 40u效果欠佳时，应考虑胰效果欠佳时，应考虑胰岛素替代治疗岛素替代治疗多次胰岛素注射多次胰岛素注射 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗精选ppt胰岛素的作用胰岛素的作用控制血糖达标控制血糖达标, ,减少并发症减少并发症但胰岛素的作用不仅仅是降低血糖但胰岛素的作用不仅仅是降低血糖精选ppt控制血糖达标控制血糖达标, ,减少并发症减少并发症有效恢复磺脲类口服药失效有效恢复磺脲类口服药失效部分恢复部分恢复 - -细胞功能细胞功能增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性抑制氧化应激抑制氧化应激, ,炎症反应炎症反应, ,减少并发症减少并发症胰岛素的作用：不仅仅是降低血糖胰岛素的作用