病例对照研究设计说明书模板

1、1病例对照研究病例对照研究Case control study2 一、病例对照研究的基本原理及特点一、病例对照研究的基本原理及特点v 以现在确诊的患有以现在确诊的患有某特定疾病某特定疾病的病人作为的病人作为病例病例，以不患有，以不患有该病但具有可比性的个体作为该病但具有可比性的个体作为对照对照，通过询问、实验室检通过询问、实验室检查或复查病史查或复查病史，搜集搜集既往各种可能的危险因素的既往各种可能的危险因素的暴露暴露史，史，测量并比较病例组与对照组中各种因素的测量并比较病例组与对照组中各种因素的暴露比例暴露比例，经，经统统计学检验计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间，若两组差别

2、有意义，则可认为因素与疾病之间存在着存在着统计学上的关联统计学上的关联。在。在评估评估了各种了各种偏倚偏倚对研究结果的对研究结果的影响之后，再借助影响之后，再借助病因推断技术病因推断技术，推断出某个或某些暴露，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病假说探索和检验疾病假说的目的目的的。v 特点特点 属于观察法，不施加干预措施属于观察法，不施加干预措施 设立对照组设立对照组 由由“果果”及及“因因”，疾病，疾病暴露暴露 只能判断暴露及疾病之间是否关联及关联程度，不只能判断暴露及疾病之间是否关联及关联程度，不能做因果关系的最终结论。能做因果关系的最

3、终结论。3源源人人群群特定疾病病人不患有该病收集收集数据数据统计学检验统计学统计学关联关联评估偏倚病因推断探索和探索和检验病检验病因假说因假说可比可比基本原理基本原理病例和对照的选择病例和对照的选择4 二、病例对照研究的用途二、病例对照研究的用途v1.探索疾病的可疑危险因素：探索疾病的可疑危险因素： 在疾病的病因未明时，可以广泛的筛选机体内在疾病的病因未明时，可以广泛的筛选机体内外环境中可疑的危险因素外环境中可疑的危险因素v2.验证病因假设：验证病因假设： 通过描述性研究或探索性病例对照研究，初步通过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假设后，可以通过精良的病例对照研产生了病因假设后

4、，可以通过精良的病例对照研究来验证假说究来验证假说v3.提供进一步研究的线索提供进一步研究的线索5 三、病例对照研究的类型三、病例对照研究的类型v 一一 按目的分类：按目的分类：1.探索性病例对照研究（用途探索性病例对照研究（用途1）2.检验性病例对照研究（用途检验性病例对照研究（用途2）v 二按设计分类：二按设计分类：1.病例对照不匹配病例对照不匹配2.病例对照匹配病例对照匹配（1）频数匹配：要求配比的因素所占的比例，两组一致）频数匹配：要求配比的因素所占的比例，两组一致（2）个体匹配：以个人为单位进行的匹配）个体匹配：以个人为单位进行的匹配3. 病例对照研究的衍生类型：病例对照研究的衍生类

5、型：（1）巢式病例对照研究）巢式病例对照研究（2）病例队列研究）病例队列研究（3）病例交叉研究）病例交叉研究（4）单纯病例研究）单纯病例研究（5）病例时间对照研究）病例时间对照研究6 四、病例对照研究的实施四、病例对照研究的实施Define Research QuestionIdentify Case Population Identify Control PopulationMeasure VariablesData Collecting and Analysis 7 （一）病例对照研究的设计与实施（一）病例对照研究的设计与实施1.明确研究目的，提出病因假设明确研究目的，提出病因假设 暴露暴

6、露？疾病疾病2.选择适宜的研究类型选择适宜的研究类型（1）配比的因素）配比的因素:已知或非常怀疑某种因素为研究中的混杂因子。已知或非常怀疑某种因素为研究中的混杂因子。（2）配比的方法）配比的方法3.病例及对照的来源及选择：病例及对照的来源及选择：4.样本大小的估计样本大小的估计（1）.影响样本量大小的因素影响样本量大小的因素研究因素在对照组中的暴露率研究因素在对照组中的暴露率p0 预期的该因素引起的相对危险度预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比或暴露的比值比OR希望达到的检验显著性水平，即假设检验第希望达到的检验显著性水平，即假设检验第类错误的概率类错误的概率 希望达到的检验把握度（

7、希望达到的检验把握度（1 ），）， 为假设检验第为假设检验第类错误的类错误的概率概率（2）.估计方法估计方法.公式计算公式计算.查表查表.统计软件：如统计软件：如EpiCalc20008 （二）研究因素的确立和资料的收集（二）研究因素的确立和资料的收集1.研究因素的确定研究因素的确定(1)变量的选定：取决与研究的目的或具体的目标变量的选定：取决与研究的目的或具体的目标(2)变量的规定：尽可能地采取国际或国内统一的标变量的规定：尽可能地采取国际或国内统一的标准，以便交流和比较准，以便交流和比较(3)变量的测量：研究中尽可能采用定量或半定性的变量的测量：研究中尽可能采用定量或半定性的指标指标(4)

8、如何做到研究变量符合规定如何做到研究变量符合规定2.调查表的编制调查表的编制3.调查员的培训调查员的培训9 （三）、数据资料整理与分析（三）、数据资料整理与分析 1.资料的整理资料的整理资料的分组，归纳，编码，输机资料的分组，归纳，编码，输机 2.资料的分析资料的分析 描述性统计描述性统计 .描述研究对象的一般特征：性别、年龄、职业等描述研究对象的一般特征：性别、年龄、职业等 .均衡性检验：目的是检验病例组与对照组的可比性均衡性检验：目的是检验病例组与对照组的可比性 统计性推断统计性推断v 不匹配不分层资料的分析不匹配不分层资料的分析v 不匹配分层资料的分析不匹配分层资料的分析v 分级暴露资料

9、的分析分级暴露资料的分析v 1：1配对资料配对资料v 1：2配比资料的分析配比资料的分析v 1：M配比资料的分析配比资料的分析10四、病例对照研究中的偏倚及其控制四、病例对照研究中的偏倚及其控制v选择偏倚选择偏倚1.入院率偏倚（入院率偏倚（Berkson bias）2.现患病例新发病例偏倚（现患病例新发病例偏倚（Neyman bias）3.检出征候偏倚检出征候偏倚4.时间效应偏倚时间效应偏倚v信息偏倚信息偏倚1.回忆偏倚回忆偏倚2.调查偏倚调查偏倚v混杂偏倚混杂偏倚11 五、病例对照研究的优缺点五、病例对照研究的优缺点v优点优点*特别适用于罕见疾病的研究特别适用于罕见疾病的研究*相对更省力、省

10、钱、省时，并且较易于组织实施相对更省力、省钱、省时，并且较易于组织实施*不仅用于病因的探讨，还可用于爆发调查、疫苗免疫学效果考核等不仅用于病因的探讨，还可用于爆发调查、疫苗免疫学效果考核等*可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探索性病因研究可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探索性病因研究v缺点缺点* 不适用于研究人群中暴露比例很低的因素不适用于研究人群中暴露比例很低的因素* 选择研究对象时难以避免选择偏倚选择研究对象时难以避免选择偏倚* 暴露与疾病的时间先后常难以判断，论证因果关系的能力不及队列研究暴露与疾病的时间先后常难以判断，论证因果关系的能力不及队列研究* 获得既往

11、信息时，难以避免回忆偏倚获得既往信息时，难以避免回忆偏倚12实习实习5 病例对照研究病例对照研究v目的：通过课题资料分析，掌握病例对照研究常目的：通过课题资料分析，掌握病例对照研究常用指标的计算及资料基本整理分析方法。用指标的计算及资料基本整理分析方法。v时间：时间：69小时小时v内容：内容： 单元单元1 病例对照研究资料分析病例对照研究资料分析 单元单元2 病例对照研究设计病例对照研究设计13单元单元1 病例对照研究资料分析病例对照研究资料分析一、成组匹配资料的分析一、成组匹配资料的分析（一）一般资料的分析（一）一般资料的分析课题一课题一 表表52 HBV感染与原发性肝癌的关系感染与原发性肝

12、癌的关系问题问题1：根据上表资料计算：根据上表资料计算 2、OR、 OR的的95CI，计算，计算结果说明了什么问题？结果说明了什么问题？问题问题2：根据上述资料能否计算：根据上述资料能否计算ARP及及PARP？14课题一课题一 表表52 HBV感染与原发性肝癌的关系感染与原发性肝癌的关系问题一答案问题一答案：1.利用利用 2检验来检验两组暴露率再统计学上有无显著性差异检验来检验两组暴露率再统计学上有无显著性差异2.估计估计HBV感染与原发性肝癌的联系强度感染与原发性肝癌的联系强度3.(1)用用Woolfs估计总体估计总体OR的的95的可信区间的可信区间取反自然数对数，得可信区间为取反自然数对数

13、，得可信区间为(5.22,22.38) (2)Miettnen氏卡方值法：氏卡方值法：50.15d)d)(cc)(bb)(a(aNbc)(ad22001. 0, 1p91.10bcadOR138. 01111)(lndcbaORVar)108. 3 ,652. 1 ()(ln96. 1ln%95lnORVarORCIOR) 1.96/(12OR=OR95%C.I.15问题二答案：从理论上讲，因病例对照研究不能得到暴露组和非问题二答案：从理论上讲，因病例对照研究不能得到暴露组和非暴露组的发病或死亡率，只能获得暴露组的发病或死亡率，只能获得OR，所以病例对照研究一，所以病例对照研究一般是得不到般是

14、得不到ARP的，只有队列研究才能得到两组的发病或死的，只有队列研究才能得到两组的发病或死亡率，才可以估计亡率，才可以估计ARP。但。但Cole和和MacMahon提出了下面公提出了下面公式，可以由式，可以由OR估计估计ARP(暴露人群归因危险百分比暴露人群归因危险百分比) 这个结果说明在暴露这个结果说明在暴露(HBV感染感染)的人群中发生原发性肝癌的病人，的人群中发生原发性肝癌的病人，91是由是由HBV感染引起的感染引起的 该结果说明在整个人群中患原发性肝癌的病人，该结果说明在整个人群中患原发性肝癌的病人，61是由于是由于HBV感染引起的。这个结果说明，如果广泛应用乙肝疫苗来预防感染引起的。这

15、个结果说明，如果广泛应用乙肝疫苗来预防HBV感染，可使人群中原发性肝癌病人减少感染，可使人群中原发性肝癌病人减少61。91. 091.10) 191.10() 1(ORORARPNoImage61.0)()(1baddcbPARP16(二二)不分层多暴露水平资料分析不分层多暴露水平资料分析课题二课题二 表表53 吸烟量与膀胱癌的关系吸烟量与膀胱癌的关系v 问题问题1：计算不同暴露水平的：计算不同暴露水平的OR、 2 、OR95%CI及总及总 2值和值和 2趋势性检验趋势性检验v 问题问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释17课题二课题二

16、表表53 吸烟量与膀胱癌的关系吸烟量与膀胱癌的关系总的总的 2检验公式检验公式 2 问题问题2:以上结果说明吸烟与膀胱癌之间是有关联的以上结果说明吸烟与膀胱癌之间是有关联的,并且不同的吸烟并且不同的吸烟量时膀胱癌患病的危险似有不同量时膀胱癌患病的危险似有不同,随着吸烟量的增加随着吸烟量的增加,患膀胱癌的危患膀胱癌的危险性也在增加险性也在增加.)12(CRnnAn18tiiixm02NoImage根据两种xi取值方法进行 2趋势检验结果如下：趋势检验结果如下：第一种第一种xi取值方法：取取值方法：取x0=0.5,x1=5,x2=15,x3=30 T1= =240.5+105+2215+5430=

17、2012 T2 = =650.5+305+4515+80303257.5 T3 650.523052451528030282891.25 V=n1n2(nT3-T22)/n2(n-1)=87042=T1-(n1T2/n)2/V=16.87第二种xi取值方法:取x0=0,x1=1,x2=2,x3=3可得:2=15.14 v=1 p0.01tiiixm0tiiixa019v 二、个体匹配资料的分析二、个体匹配资料的分析v （一）（一）1：1配对资料的分析配对资料的分析v 课题三答案提示：课题三答案提示：问题一问题一: 2检验检验,OR,OR95%CI,分析吸烟与否吸烟深浅吸烟量与肺癌的关系分析吸烟

18、与否吸烟深浅吸烟量与肺癌的关系表1吸烟与肺癌的关系212.30p0.01OR=3.3 表1吸烟深浅与肺癌的关系219.36p0.01OR=2420问题3：将上述例子的配对资料模拟成成组资料分析，将吸烟量分为4个等级，计算 吸烟量与肺癌关系的有关指标21（二）（二）1：M匹配病例对照研究资料的分析匹配病例对照研究资料的分析（三）分层资料分析（三）分层资料分析课题五：课题五：对对435例食管癌及例食管癌及451例对照作病例对照研究，病例中有例对照作病例对照研究，病例中有107例，例，对照中有对照中有193例不饮酒。例不饮酒。 据题做表格如下据题做表格如下 饮酒与食管癌的关系饮酒与食管癌的关系 问题

19、问题13： 232.74 p0.01,故饮酒与食管癌有关，但这种关联是故饮酒与食管癌有关，但这种关联是仅为统计学关联，需要排除因果关联（如混杂偏倚等）的可能后，才仅为统计学关联，需要排除因果关联（如混杂偏倚等）的可能后，才能判断二者是否存在因果关系。能判断二者是否存在因果关系。OR2.29 OR95CI（1.72,3.04）22本例中本例中309名病例及名病例及208例对照均为吸烟者例对照均为吸烟者 吸烟与食管癌的关系吸烟与食管癌的关系 问题问题46： 256.56 p0.01,故吸烟与食管癌有关，故吸烟与食管癌有关，但这种关联是仅为统计学关联，需要排除因果关联（如但这种关联是仅为统计学关联，

20、需要排除因果关联（如混杂偏倚等）的可能后，才能判断二者是否存在因果关混杂偏倚等）的可能后，才能判断二者是否存在因果关系。系。OR2.87 or95CI（2.17,3.78）23吸烟者中吸烟者中260名病例及名病例及156例对照为不饮酒者；不吸烟中例对照为不饮酒者；不吸烟中68病例病例102对照为饮酒对照为饮酒者者 按是否吸烟分层后饮酒与食管癌的关系按是否吸烟分层后饮酒与食管癌的关系 可以看出分层后两层的可以看出分层后两层的ORi均较不分层前的小，而两层的均较不分层前的小，而两层的OR值接近，经检验为值接近，经检验为同质的资料，说明在饮酒与食管癌的关系上，吸烟为混杂因素。同质的资料，说明在饮酒与

21、食管癌的关系上，吸烟为混杂因素。24v 按是否饮酒分层后吸烟与食管癌的关系按是否饮酒分层后吸烟与食管癌的关系 可以看出分层后两层的可以看出分层后两层的ORi均较不分层前的小，而两层的均较不分层前的小，而两层的OR值接近，经检验值接近，经检验为同质的资料，说明在吸烟与食管癌的关系上，饮酒为混杂因素。为同质的资料，说明在吸烟与食管癌的关系上，饮酒为混杂因素。25v 课题六课题六 表表58月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究问题问题1：根据：根据Brinton等人关于月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究资料等人关于月经因素与乳腺癌关系的病例对照研究资料可计算出可计算出

22、27.96 p0.005 OR1.17 OR95CI（1.05,1.31）问题问题2：上表计算结果说明月经因素与乳腺癌有联系。那么如何判断这种：上表计算结果说明月经因素与乳腺癌有联系。那么如何判断这种联系？两者间是否有因果联系，首先要涉及到资料的代表性问题。假联系？两者间是否有因果联系，首先要涉及到资料的代表性问题。假定该资料是可靠的，也就是说资料调查无偏倚。那么，另一个问题是定该资料是可靠的，也就是说资料调查无偏倚。那么，另一个问题是我们仅对资料做一般性分析是不够的，这种我们仅对资料做一般性分析是不够的，这种cOR分析仅反映表面现象，分析仅反映表面现象，即月经因素与乳腺癌的表面关系。两者之间

23、的联系有可能被其他因素即月经因素与乳腺癌的表面关系。两者之间的联系有可能被其他因素所混杂，而掩盖了两者之间的真正联系。所以，意识计算结果还不能所混杂，而掩盖了两者之间的真正联系。所以，意识计算结果还不能表明月经因素与乳腺癌间的真实联系程度，还需要进一步排除混杂因表明月经因素与乳腺癌间的真实联系程度，还需要进一步排除混杂因素对该研究的影响。素对该研究的影响。26v 课题七：本次调查病例组和对照组的年龄分布及各年龄组课题七：本次调查病例组和对照组的年龄分布及各年龄组暴露率暴露率表表59 乳腺癌病例组与对照组的年龄分布及各年龄组暴露率乳腺癌病例组与对照组的年龄分布及各年龄组暴露率从表中可以看出，无论

24、病例组还是对照组年龄越大，病例所从表中可以看出，无论病例组还是对照组年龄越大，病例所占的比例越大，年龄越小，暴露率越大，可以考虑年龄因占的比例越大，年龄越小，暴露率越大，可以考虑年龄因素是该研究的混杂因素。可以通过分层分析和多因素分析素是该研究的混杂因素。可以通过分层分析和多因素分析方法在分析时消除年龄的混杂作用。方法在分析时消除年龄的混杂作用。27课题八课题八 按年龄分层后月经因素与乳腺癌的关系按年龄分层后月经因素与乳腺癌的关系 分层后，分层后，40和和55岁以上年龄组月经因素与乳腺癌无关外，其余两组岁以上年龄组月经因素与乳腺癌无关外，其余两组均有关。各年龄组均有关。各年龄组OR值与值与cO

25、R值比较，除值比较，除40和和55以上年龄组以上年龄组OR值低于值低于cOR外，其余两年龄组均高于外，其余两年龄组均高于cOR 。分层后的各年龄组。分层后的各年龄组OR值值说明暴露和疾病之间的联系与年龄有关。说明该分层因素（年龄）是说明暴露和疾病之间的联系与年龄有关。说明该分层因素（年龄）是混杂因素。混杂因素。28课题九 根据上面提供的反复和按年龄分层的数据计算下面表格中的数据，并用表中数据计算ln(ORW),并对计算结果进行解释 woolfs齐性检验Ln(ORw)=53.159/174.253=0.312w= 2 =1.82280.05Woolfs检验结果显示p0.05，统计学无显著性差异，

26、说明分层后各层间OR值的差异是由于随机变异所致，故可进一步计算合并的2 M-H,ORM-H,及ORM-H 95%CI。niwiORORWi1)ln(ln29课题十课题十 2 M-H 2 MH0.005(3)=12.84 p0.005式中：式中： 为各层为各层ai实际值的总和实际值的总和 ， 为各层为各层ai理论值的总和。理论值的总和。E(ai)M1iN1i/Ti , 为各层为各层ai方差的总和，方差的总和，V(ai)= M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1) 以以40年龄组为例：年龄组为例： ai=278, E(ai)M1iN1i/Ti =5925343/740=274.4, V(ai)

27、= M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1) =592148343 397/7422(7401)29.48, ORMH= ORMH95%CI= 1.141.55NoImageNoImage73.1345.1575 . 0|837884|)(5 . 0| )(|222iiiaVaEaMH)73.13/96. 11(33. 1ia)(iaV)/96. 11 (2MHOR33. 158.1516 .2015)/()/(tibicitiaidi)(iaE30 经过对年龄因素分层调整后经过对年龄因素分层调整后aOR1.33高于调整前高于调整前cOR1.17，可见由于年龄的混杂作用，低估了月经因素与乳

28、腺，可见由于年龄的混杂作用，低估了月经因素与乳腺癌间的联系。癌间的联系。问题问题1：从以上分析表明月经因素与乳腺癌的发病有关联，：从以上分析表明月经因素与乳腺癌的发病有关联，可以认为月经因素是乳腺癌的危险因素，但考虑月经因素可以认为月经因素是乳腺癌的危险因素，但考虑月经因素与女性雌激素有关，是否可考虑从雌激素的水平来进一步与女性雌激素有关，是否可考虑从雌激素的水平来进一步研究分析。为验证该假说还可进行队列研究来进一步证实研究分析。为验证该假说还可进行队列研究来进一步证实问题问题2：在选择研究对象时，可通过限制、匹配及随机化的：在选择研究对象时，可通过限制、匹配及随机化的方法来预防和减少混杂偏倚

29、的发生。方法来预防和减少混杂偏倚的发生。 在分析资料时，可通过标化、分层及多因素分析方法来在分析资料时，可通过标化、分层及多因素分析方法来控制混杂偏倚。控制混杂偏倚。31单元单元 2 病例对照研究设计病例对照研究设计32病例对照研究设计思路病例对照研究设计思路（1）研究的目的和意义；）研究的目的和意义；（2）研究方法和内容；）研究方法和内容；（3）调查资料的整理和分析；）调查资料的整理和分析；（4）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施；措施；（5）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问题。题。33病例对照研究

30、设计思路病例对照研究设计思路（1）研究的目的及意义研究的目的及意义：本研究要解决什么问题，以：本研究要解决什么问题，以及有何意义。及有何意义。（2）研究方法和内容）研究方法和内容 1.选择合适的选择合适的病例对照研究类型病例对照研究类型； 2.病例的选择病例的选择、诊断标准诊断标准及及选择对照选择对照的条件和方法；的条件和方法； 3.确定样本大小确定样本大小； 4.现场调查的方法现场调查的方法，调查项目调查项目（有无实验室检测项（有无实验室检测项目），目），拟定调查表拟定调查表。34病例对照研究设计思路病例对照研究设计思路（3）调查资料的整理和分析）调查资料的整理和分析 1.资料汇总；资料汇总

31、； 2.数据统计分析方法；数据统计分析方法； 3.预期结果及其分析、讨论。预期结果及其分析、讨论。35病例对照研究设计思路病例对照研究设计思路（4）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施。）整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施。（5）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问题）开展研究工作应具备的条件及可能出现的问题 1.有合作的研究现场及研究对象；有合作的研究现场及研究对象； 2.人力、物力和经费预算和准备，调查员的培训与人力、物力和经费预算和准备，调查员的培训与 考核，完成研究的时间以及不同阶段的具体安排；考核，完成研究的时间以及不同阶段的具体安排； 3.研究设计实施中可能遇到的问

32、题及其解决方法。最好研究设计实施中可能遇到的问题及其解决方法。最好先作预调查，对出现的问题在正式调查前逐一制定措施先作预调查，对出现的问题在正式调查前逐一制定措施予以解决。予以解决。36实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题1.主要假设的说明、研究目的是否清楚、简明而且主要假设的说明、研究目的是否清楚、简明而且可以检验？可以检验？2.疾病与暴露变量的定义是否清楚明确？疾病与暴露变量的定义是否清楚明确？3.病例与对照的来源，病例的诊断方法，病例与对病例与对照的来源，病例的诊断方法，病例与对照的诊断程序是否一致？是新发病例还是现患病照的诊断程序是否一致？是新发病例还是现患病例？病

33、例和对照的排除标准？例？病例和对照的排除标准？4.抽样的技术方法与样本大小的估计是否明确？病抽样的技术方法与样本大小的估计是否明确？病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？5.调查表是否完全？是否足够详尽？是否能够收集调查表是否完全？是否足够详尽？是否能够收集到需要的数据？到需要的数据？37实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题6.调查表经过试用否？其真实性与可靠性是否经过调查表经过试用否？其真实性与可靠性是否经过评估？评估？7.调查员、质控员、编码员等的工作手册是否编好？调查员、质控员、编码员等的工作手册是否编好？是否需要专门培训？是否需要专门

34、培训？8.组织机构、人员、设备、经费是否已落实？方法组织机构、人员、设备、经费是否已落实？方法试剂是否符合标准？结果的真实性与可靠性是否试剂是否符合标准？结果的真实性与可靠性是否经过考核？经过考核？9.资料数据的整理、统计处理方法及分析内容明确资料数据的整理、统计处理方法及分析内容明确否？如何控制或调整混杂及其他偏倚？结论的真否？如何控制或调整混杂及其他偏倚？结论的真实性如何？实性如何？38 根据提供的研究背景资料以及子宫内膜癌病因根据提供的研究背景资料以及子宫内膜癌病因学的综述，按常规格式每人写出一份病例对照研究学的综述，按常规格式每人写出一份病例对照研究设计书。设计书。题目题目：子宫内膜癌

35、的病例对照研究：子宫内膜癌的病例对照研究目的目的：探讨子宫内膜癌的致病因素，以进行其病因：探讨子宫内膜癌的致病因素，以进行其病因学预防。学预防。研究背景资料研究背景资料：研究人群为某市常住居民，该市女：研究人群为某市常住居民，该市女性人口约性人口约500万，其子宫内膜癌发病率为万，其子宫内膜癌发病率为2.2/10万，万，中国女性绝经年龄在中国女性绝经年龄在50岁及以上（即绝经晚）的比岁及以上（即绝经晚）的比例为例为2.6%；女性糖尿病患病率为；女性糖尿病患病率为1%。39 近几十年来，内膜癌的发病率有明显的变动。近几十年来，内膜癌的发病率有明显的变动。70年代前，美国内膜癌的发病率相对稳定，但

36、年代前，美国内膜癌的发病率相对稳定，但1970年到年到1975年间，有上升趋势。许多学者认为，这与年间，有上升趋势。许多学者认为，这与美国美国60年代末和年代末和70年代初临床大量使用雌激素有关。年代初临床大量使用雌激素有关。 根据美国白人妇女内膜癌年龄别发病率统计，根据美国白人妇女内膜癌年龄别发病率统计，内膜癌多发生在绝经后的妇女，内膜癌多发生在绝经后的妇女，40岁以前少见，平岁以前少见，平均发病年龄为均发病年龄为56岁。岁。 对于内膜癌的病因，国外学者一直在进行广泛、对于内膜癌的病因，国外学者一直在进行广泛、深入的探索，但至今尚未得出肯定的结论。目前认深入的探索，但至今尚未得出肯定的结论。

37、目前认为：它可能与雌激素的长期刺激而缺少足够的孕激为：它可能与雌激素的长期刺激而缺少足够的孕激素的对抗作用有关。素的对抗作用有关。40 目前流行病学研究所取得的结果与目前流行病学研究所取得的结果与这种雌激素假说吻合。研究获得的有关这种雌激素假说吻合。研究获得的有关危险因素主要为：肥胖、高血压、糖尿危险因素主要为：肥胖、高血压、糖尿病三联症，未产，绝经晚，初潮早，月病三联症，未产，绝经晚，初潮早，月经紊乱，外源性雌激素的使用等。经紊乱，外源性雌激素的使用等。41（一）肥胖、高血压、糖尿病三联症（一）肥胖、高血压、糖尿病三联症 1966年年Ernest在他的病例对照研究中分析了在他的病例对照研究中

38、分析了绝经期妇女体重与内膜癌发生的关系，以及内膜绝经期妇女体重与内膜癌发生的关系，以及内膜癌发生前癌发生前30年（年（2529岁）时被研究者体重与内岁）时被研究者体重与内膜癌发生的关系，并且进行了膜癌发生的关系，并且进行了OR值的测量，结果值的测量，结果发现，在两个时期（绝经期，发现，在两个时期（绝经期，2529岁）内膜癌岁）内膜癌妇女体重明显高于对照组妇女，差异有显著性，妇女体重明显高于对照组妇女，差异有显著性，且且OR值随着妇女超出体重的增高而增高，并且两值随着妇女超出体重的增高而增高，并且两个时期都肥胖的妇女内膜癌发生的危险性高于早个时期都肥胖的妇女内膜癌发生的危险性高于早期体重正常或过

39、轻而只绝经期肥胖的妇女。期体重正常或过轻而只绝经期肥胖的妇女。42 也有许多学者认为，研究肥胖与内膜癌的关系也有许多学者认为，研究肥胖与内膜癌的关系应该把体重和肥胖联系起来一起考虑，故提出了应该把体重和肥胖联系起来一起考虑，故提出了Khosa-Love指数指数(Wt/H2)，即相对体重的指标，这，即相对体重的指标，这种指标研究的结果也证实了肥胖与内膜癌的关系。种指标研究的结果也证实了肥胖与内膜癌的关系。1982年意大利发表的一项病例对照研究结果表明，年意大利发表的一项病例对照研究结果表明，随着相对体重的增大，内膜癌的随着相对体重的增大，内膜癌的OR值增大，值增大，OR值值为为3.5。 目前，有

40、关高血压、糖尿病与内膜癌关系的研目前，有关高血压、糖尿病与内膜癌关系的研究结论还不十分明确。尽管许多临床学家报道内膜究结论还不十分明确。尽管许多临床学家报道内膜癌常伴发这两种疾病，不少病例对照研究也曾加以癌常伴发这两种疾病，不少病例对照研究也曾加以证实。证实。Kaplan和和Cold在控制了年龄、社会经济状在控制了年龄、社会经济状况、体重等混杂因子后，发现糖尿病患者内膜癌的况、体重等混杂因子后，发现糖尿病患者内膜癌的OR值为值为3.8。43（二）月经因素（二）月经因素（1）绝经晚：许多学者报道，内膜癌病人的绝经）绝经晚：许多学者报道，内膜癌病人的绝经年龄较晚。与正常妇女相比，平均绝经年龄晚年龄

41、较晚。与正常妇女相比，平均绝经年龄晚15岁。岁。Elwood的研究结果表明，内膜癌的危险的研究结果表明，内膜癌的危险性随着绝经年龄的延长而增加，如绝经年龄性随着绝经年龄的延长而增加，如绝经年龄49岁，岁，4951岁以及以上，内膜癌发生的岁以及以上，内膜癌发生的OR值为值为2.0。也有人对以上看法提出疑问，认为绝经晚与。也有人对以上看法提出疑问，认为绝经晚与内膜癌的联系可能是由于暴露错分造成的。可能内膜癌的联系可能是由于暴露错分造成的。可能是把已绝经的内膜癌妇女由于内膜癌变而造成的是把已绝经的内膜癌妇女由于内膜癌变而造成的出血误认为是月经现象。但波士顿的一项病例对出血误认为是月经现象。但波士顿的

42、一项病例对照研究结果表明，绝经晚仍能增加照研究结果表明，绝经晚仍能增加6069岁及岁及70岁以上的妇女患内膜癌的危险性，而这些妇女内岁以上的妇女患内膜癌的危险性，而这些妇女内膜癌的发生是在绝经后的膜癌的发生是在绝经后的510年以上。此研究否年以上。此研究否定了暴露错分的观点而进一步证实了绝经晚与内定了暴露错分的观点而进一步证实了绝经晚与内膜癌的联系。膜癌的联系。44（2）初潮早：有的研究提出内膜癌病人的初潮早。）初潮早：有的研究提出内膜癌病人的初潮早。Elood的研究表明初潮年龄小于的研究表明初潮年龄小于12岁的岁的OR值为值为1.6，但随着初潮年龄的增长，并未见但随着初潮年龄的增长，并未见O

43、R值的下降。值的下降。Kelsey的研究表明，初潮早内膜癌危险性增高仅在的研究表明，初潮早内膜癌危险性增高仅在小于小于55岁的内膜癌患者中得到证实。岁的内膜癌患者中得到证实。（3）月经紊乱、经前期紧张征：有的研究提出，）月经紊乱、经前期紧张征：有的研究提出，月经紊乱、经前期紧张征（主要表现为经前乳腺肿月经紊乱、经前期紧张征（主要表现为经前乳腺肿胀）与内膜癌发生有关。但有关此类研究报道不多，胀）与内膜癌发生有关。但有关此类研究报道不多，目前认为，月经紊乱和经前期紧张征可能同内膜癌目前认为，月经紊乱和经前期紧张征可能同内膜癌无直接关系。它们都是体内雌激素代谢紊乱的表现，无直接关系。它们都是体内雌激

44、素代谢紊乱的表现，因而间接反映了内膜癌的发生与内分泌的关系因而间接反映了内膜癌的发生与内分泌的关系。45（三）未产（三）未产 早在早在1941年，年，Smith就在临床观察到了内膜癌病就在临床观察到了内膜癌病人未产率较高（达人未产率较高（达41%）的现象。后来也有过同）的现象。后来也有过同样的报道。不少病例对照研究的结果也说明未产样的报道。不少病例对照研究的结果也说明未产和生产次数少是内膜癌发生的较重要的危险因素和生产次数少是内膜癌发生的较重要的危险因素之一。之一。Elood的研究结果表明，产次与内膜癌有的研究结果表明，产次与内膜癌有强的关联，随着产次的增加，强的关联，随着产次的增加，OR值减

45、少，如未产、值减少，如未产、产产1、产、产2、产、产3、产、产4及以上的及以上的OR值为值为1.0、0.6、0.6、0.3、0.3。但也有的病例对照研究并未得出。但也有的病例对照研究并未得出这一结论。这一结论。Elood以及其他人的研究发现，已婚以及其他人的研究发现，已婚未产的妇女患有内膜癌的危险性高于未婚妇女。未产的妇女患有内膜癌的危险性高于未婚妇女。46（四）药物因素（四）药物因素（1）外源性雌激素：许多美国学者认为，）外源性雌激素：许多美国学者认为，70年代年代美国内膜癌的上升与临床上雌激素使用量的大幅美国内膜癌的上升与临床上雌激素使用量的大幅度上升有关。度上升有关。1975年年Smit

46、h和和Ziel先后发表了他先后发表了他们的病例对照研究结果，认为绝经期妇女食用外们的病例对照研究结果，认为绝经期妇女食用外源性雌激素患有内膜癌的危险性大大升高。以后，源性雌激素患有内膜癌的危险性大大升高。以后，探索使用雌激素与内膜癌的关系成为美国肿瘤学探索使用雌激素与内膜癌的关系成为美国肿瘤学工作者研究的方向之一。此后几年联系发表的数工作者研究的方向之一。此后几年联系发表的数十篇论文中，绝大多数发现过去使用雌激素与内十篇论文中，绝大多数发现过去使用雌激素与内膜癌的发病之间有密切关系，膜癌的发病之间有密切关系，OR值一般在值一般在2.17.6之间。之间。47（2）口服避孕药：服序贯避孕药则能使内

47、膜癌发）口服避孕药：服序贯避孕药则能使内膜癌发生危险性增高。尤其在生危险性增高。尤其在Davik的研究中，在控制了的研究中，在控制了其他与内膜癌有关并可能起混杂作用的因素后，得其他与内膜癌有关并可能起混杂作用的因素后，得出了口服联合避孕药与内膜癌发生的剂量反应关系：出了口服联合避孕药与内膜癌发生的剂量反应关系：从未服用，服用时间小于从未服用，服用时间小于1年、年、12年、年、3年以上，年以上，内膜癌发生的内膜癌发生的OR值依次为值依次为1.0、1.1、0.6、0.3。48谢谢大家！4950研究目的及意义研究目的及意义（一）目的（一）目的 1.该项研究的具体目的是什么？是开拓性的研究，该项研究的

48、具体目的是什么？是开拓性的研究，还是从某一方面深入的分析性研究？还是从某一方面深入的分析性研究？ 2.该研究的主要假设是什么？是否可以很简练而该研究的主要假设是什么？是否可以很简练而明确地将假设予以表达？明确地将假设予以表达？ 3.是否还想研究、分析假设之外更多的一些问题？是否还想研究、分析假设之外更多的一些问题？具体包括哪些？具体包括哪些？（二）意义（二）意义 一般指该研究预期成果的科学意义，以及预期的一般指该研究预期成果的科学意义，以及预期的社会、经济效益等。社会、经济效益等。返回51病例对照研究类型病例对照研究类型（1）病例与对照不匹配）病例与对照不匹配（2）病例与对照匹配）病例与对照匹

49、配 1.频数匹配；频数匹配；2.个体匹配个体匹配（3）病例对照研究的衍生类型）病例对照研究的衍生类型 1.巢式病例对照研究巢式病例对照研究 2.病例病例-队列研究队列研究 3.病例交叉研究病例交叉研究 4.单纯病例研究单纯病例研究 5.病例病例-时间时间-对照设计对照设计返回52子宫内膜癌的诊断标准子宫内膜癌的诊断标准（1）病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、）病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并询问家族肿瘤绝经延迟、少育或不育等病史，并询问家族肿瘤史。史。（2）临床表现：）临床表现： 1.症状：阴道流血；阴道排液；疼痛；贫血、发热症状：阴道流血；阴道排液；疼

50、痛；贫血、发热等全身症状。等全身症状。 2.体征：早期无明显异常。当病情逐渐发展，子宫体征：早期无明显异常。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。脆，触之易出血。（3）分段刮宫：是确诊内膜癌最常用最可靠的方）分段刮宫：是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。刮出物送病理检查。法。刮出物送病理检查。（4）其他辅助诊断方法。）其他辅助诊断方法。返回53病例的选择病例的选择1.病例的定义病例的定义:病例对照研究中病例对照研究中“病例病例”要考虑两个标准，其一要考虑两个标准，其一是要符合所研究疾病的客观诊断标准；其二是要符合适用

51、是要符合所研究疾病的客观诊断标准；其二是要符合适用于研究的病例标准。（标准要于研究的病例标准。（标准要统一、明确统一、明确；不可将诊断不；不可将诊断不清的、似是而非的病例纳入）清的、似是而非的病例纳入）2.病例的类型病例的类型 （新发病例新发病例、现患病例现患病例和和死亡病例死亡病例）3.病例的来源病例的来源 （1）医院：病例应尽量选择来自总体人群中不同地区、不）医院：病例应尽量选择来自总体人群中不同地区、不同水平、不同种类的医院。同水平、不同种类的医院。（2）一般人群）一般人群返回54新发病例新发病例v优点：优点：1.患者确诊不久即被调查，患者确诊不久即被调查，不受各种预后因素的影不受各种预

52、后因素的影响响；2.由疾病引起的变化由疾病引起的变化，如体内代谢产物、生活方式，如体内代谢产物、生活方式等的改变不大，等的改变不大，不至于误认为研究的病因不至于误认为研究的病因；3.由于疾病刚刚发生，回忆的暴露史比较可靠；由于疾病刚刚发生，回忆的暴露史比较可靠；4.容易获得新近的病历资料和重要的混杂因素的情容易获得新近的病历资料和重要的混杂因素的情况。况。v缺点：缺点： 在一定范围或一定时间内较难得到预期的病例数，在一定范围或一定时间内较难得到预期的病例数，对于少见病更是如此。对于少见病更是如此。返回55现患病例现患病例v优点：优点： 在较小范围或较短时间内可得到足够病例数在较小范围或较短时间

53、内可得到足够病例数v缺点：缺点：1.对暴露史回忆的可靠程度较差；对暴露史回忆的可靠程度较差；2.易掺入疾病迁延及存活的因素易掺入疾病迁延及存活的因素。返回56死亡病例死亡病例 一般来说，不提倡应用死亡病例。因为死亡病例一般来说，不提倡应用死亡病例。因为死亡病例的暴露信息主要由其家属提供，准确性较差。的暴露信息主要由其家属提供，准确性较差。但但是是，有些危险因素可能是重要的预后因素有些危险因素可能是重要的预后因素，如排，如排除死亡病例就会使调查结果产生除死亡病例就会使调查结果产生偏倚偏倚，此时如果，此时如果掌握有关暴露因素的详细历史资料（如病案记录掌握有关暴露因素的详细历史资料（如病案记录等），

54、可采用死亡病例作为研究对象。等），可采用死亡病例作为研究对象。另外另外，对，对那些主要靠亲友提供资料的疾病如儿童白血病的那些主要靠亲友提供资料的疾病如儿童白血病的研究也不排除应用死亡病例，研究也不排除应用死亡病例，因为无论患儿是否因为无论患儿是否存活均由父母或其他亲人提供暴露史存活均由父母或其他亲人提供暴露史。至于。至于发病发病率低且死亡率很高率低且死亡率很高的疾病则不得不应用死亡病例的疾病则不得不应用死亡病例进行调查，但在资料整理和分析时要进行调查，但在资料整理和分析时要充分考虑到充分考虑到可能的偏倚可能的偏倚。返回57选择对照的原则选择对照的原则1.代表性代表性：设立对照的目的是用来估计在

55、产生病例：设立对照的目的是用来估计在产生病例的人群中暴露的分布情况，即对照应当代表产生的人群中暴露的分布情况，即对照应当代表产生病例的源人群。病例的源人群。2.可比性可比性：是指除研究因素（暴露因素）以外，其：是指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组的他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组的分布应一致。分布应一致。3.对照应当独立于其暴露状态来选择对照应当独立于其暴露状态来选择。也就是说，。也就是说，不能以是否具有暴露作为选择对照的条件，对照不能以是否具有暴露作为选择对照的条件，对照的暴露情况的暴露情况应当代表源人群应当代表源人群。58对照的来源对照的来源1

56、.医院对照：由于病例和对照同在医院，回答问题医院对照：由于病例和对照同在医院，回答问题的环境相似，询问调查时心理状态一致，而且有的环境相似，询问调查时心理状态一致，而且有病历资料可供查阅，因此实际工作中经常采用这病历资料可供查阅，因此实际工作中经常采用这种对照。但是容易产生选择性偏倚。对照除应具种对照。但是容易产生选择性偏倚。对照除应具有和病例一致的某些特征而与病例有可比性之外，有和病例一致的某些特征而与病例有可比性之外，同时还应注意对照同时还应注意对照不患有与所研究疾病有共同已不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病知病因的疾病。2.人群对照：病例的亲属、邻居、兄弟姐妹、配偶人群对照：病例的亲

57、属、邻居、兄弟姐妹、配偶和朋友，或同一社团的人等等。和朋友，或同一社团的人等等。59选择对照的方法选择对照的方法v研究的目的不同，选择对照的方法也不同。一般研究的目的不同，选择对照的方法也不同。一般而言，如果研究目的是广泛探索某种疾病的危险而言，如果研究目的是广泛探索某种疾病的危险因素，采用频数配比或者非配比的病例对照研究因素，采用频数配比或者非配比的病例对照研究设计即可满足要求。如果所研究的是罕见病或所设计即可满足要求。如果所研究的是罕见病或所能获得的合格病例数很少，则可采用个体配比的能获得的合格病例数很少，则可采用个体配比的病例对照研究设计方法。病例对照研究设计方法。v配比的变量不应是研究

58、者感兴趣的研究变量。也配比的变量不应是研究者感兴趣的研究变量。也应应注意配比过度注意配比过度。一是研究因素与疾病因果链上一是研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配。二是只与可疑病因有关而的中间变量不应匹配。二是只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。与疾病无关的因素不应匹配。返回60样本含量的估计样本含量的估计病例对照研究样本大小取决于下列四个参数：病例对照研究样本大小取决于下列四个参数：1.研究因素在对照组中的暴露率研究因素在对照组中的暴露率p0 ；2.预期的该因素引起的相对危险度预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值或暴露的比值比比OR；3.希望达到的检验显著性水平，即假设检验

59、第希望达到的检验显著性水平，即假设检验第类类错误的概率错误的概率 ；4.希望达到的检验把握度（希望达到的检验把握度（1 ），）， 为假设检为假设检验第验第类错误的概率。类错误的概率。（不同匹配方式的样本大小计算方法不同，详见教材）（不同匹配方式的样本大小计算方法不同，详见教材）返回61流行病学中的现场调查方法流行病学中的现场调查方法（1）个别访谈）个别访谈（2）采样：）采样： 1.生物样本（血、尿、组织标本等）的收集生物样本（血、尿、组织标本等）的收集 2.环境采样（水、土壤、空气等）环境采样（水、土壤、空气等）（3）其他技术方法）其他技术方法 1.捕获捕获-标记标记-再捕获方法再捕获方法 开展两次或两次以上的调查，对第一次调查时查出患某开展两次或两次以上的调查，对第一次调查时查出患某 种疾病或具有某种特征的人予以登记，在以后的调查中再种疾病或具有某种特征的人予以登记，在以后的调查中再查出其中登记在案的人，通过统计学处理，估计患病人数查出其中登记在案的人，通过统计学处理，估计患病人数及可信限范围。及可信限范围。 2.随机应答技术随机应答技术 （有有“三个无关联问题的模型三个无关联问题的模型”与与“数量信息模型数量信息模型”等）等）返回62调查项目调查项目 调查表中的项目要精选，需要的项目一个也不可调查表中的项