革兰阳性球菌-肠球菌

1、.革兰阳性球菌2014.04.01肠球菌肠球菌.原属于链球菌属原属于链球菌属D D群，具有群，具有D D抗原抗原19841984年命名为肠球菌属年命名为肠球菌属共有共有5 5个群个群1919个种个种是人类、动物肠道和女性生殖道的正常菌群是人类、动物肠道和女性生殖道的正常菌群对人类致病的主要为粪肠球菌和屎肠球菌对人类致病的主要为粪肠球菌和屎肠球菌分类.细菌特性 为革兰阳性球菌，呈单个、成对或短链为革兰阳性球菌，呈单个、成对或短链状排列，无芽孢和荚膜，个别菌种有稀状排列，无芽孢和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛，兼性厌氧，最适生长温度疏鞭毛，兼性厌氧，最适生长温度3535 。1010 4545 均能生长。

2、均能生长。 在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。占绝大多数，其次为屎肠球菌。.致病因素表面黏附素表面黏附素与细菌对上皮细胞或内皮细胞的黏附有关；可与细菌对上皮细胞或内皮细胞的黏附有关；可抵抗白细胞和巨噬细胞的吞噬作用；促进肠抵抗白细胞和巨噬细胞的吞噬作用；促进肠球菌对肠上皮细胞的黏附及肠腔内细菌易位，球菌对肠上皮细胞的黏附及肠腔内细菌易位，有利于细菌在尿道的定值和存活。有利于细菌在尿道的定值和存活。主要包括：聚集物质、肠球菌表面蛋白、粪肠主要包括：聚集物质、肠球菌表面蛋白、粪肠球菌胶原粘附素、粪肠球菌心内膜炎抗原等球菌胶原粘附素、粪肠

3、球菌心内膜炎抗原等.致病因素炎症调节因子炎症调节因子 可激活补表面黏附素体、诱导白细胞释可激活补表面黏附素体、诱导白细胞释放的肿瘤坏死因子和干扰素而引起的组放的肿瘤坏死因子和干扰素而引起的组织损伤。织损伤。主要包括：脂磷壁酸、信息素等主要包括：脂磷壁酸、信息素等.致病因素 l 毒素毒素有有60%60%的粪肠球菌可以分泌溶细胞素。作用的粪肠球菌可以分泌溶细胞素。作用于细菌、红细胞或哺乳动物的细胞膜，使于细菌、红细胞或哺乳动物的细胞膜，使细菌或细胞溶解。其杀菌活性主要针对革细菌或细胞溶解。其杀菌活性主要针对革兰阳性细菌。此外，粪肠球菌也可产生明兰阳性细菌。此外，粪肠球菌也可产生明胶胶。.致病类型致

4、病类型泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 肠球菌易感染膀胱、前列腺及肾脏，尤其是尿路组织或留置导管肠球菌易感染膀胱、前列腺及肾脏，尤其是尿路组织或留置导管的患者。是重要的医院感染的病原菌。主要为粪球菌所致感染，的患者。是重要的医院感染的病原菌。主要为粪球菌所致感染，多发生于留置导管、其他器械操作和尿路结构异常者。常表现为多发生于留置导管、其他器械操作和尿路结构异常者。常表现为膀胱炎、肾盂肾炎、少数为前列腺炎和肾周脓肿，在社区单纯性膀胱炎、肾盂肾炎、少数为前列腺炎和肾周脓肿，在社区单纯性尿路感染中肠球菌所致者相对少见。尿路感染中肠球菌所致者相对少见。腹膜炎腹膜炎 肝硬化、急性肝衰竭及肾病综合征等机

5、体免疫受损的患者，由于肝硬化、急性肝衰竭及肾病综合征等机体免疫受损的患者，由于肠道内细菌移位，引起腹膜感染。腹膜感染中肠球菌的检出率位肠道内细菌移位，引起腹膜感染。腹膜感染中肠球菌的检出率位居第三位。居第三位。血流感染血流感染 医院获得性血流感染中由肠球菌所致者，低于凝固酶阴性菌和金医院获得性血流感染中由肠球菌所致者，低于凝固酶阴性菌和金葡菌居第三位，主要为粪肠球菌感染。入侵途径多为中心静脉导葡菌居第三位，主要为粪肠球菌感染。入侵途径多为中心静脉导管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、烧创伤面等。管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、烧创伤面等。.致病类型致病类型 心内膜炎心内膜炎 约约5% 5%

6、 20%20%的心内膜炎由肠球菌所致，为引起心内膜炎的心内膜炎由肠球菌所致，为引起心内膜炎的第三位病原菌，主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、鸟的第三位病原菌，主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、鸟肠球菌、耐久肠球菌等。肠球菌心内膜炎患者多有基础心肠球菌、耐久肠球菌等。肠球菌心内膜炎患者多有基础心瓣膜疾病，致病菌多来自于泌尿生殖道。瓣膜疾病，致病菌多来自于泌尿生殖道。牙髓疾病牙髓疾病 在慢性牙周炎患者封闭的牙根管中可分离出粪肠球菌。在慢性牙周炎患者封闭的牙根管中可分离出粪肠球菌。 此外，腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染较常见。肠球菌引起此外，腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染较常见。肠球菌引起的菌血症常发生于有严重

7、感染基础疾患的老年人、长期住的菌血症常发生于有严重感染基础疾患的老年人、长期住院接受抗菌药物治疗的免疫功能低下患者。院接受抗菌药物治疗的免疫功能低下患者。.耐药性耐药性肠球菌的耐药分为固有耐药和获得性耐药及耐受性肠球菌的耐药分为固有耐药和获得性耐药及耐受性3 3种种 由于其由于其细胞壁细胞壁坚厚，肠球菌对许多抗生素表现为固有坚厚，肠球菌对许多抗生素表现为固有耐药。对一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万耐药。对一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药是先天性耐药，耐药基因存在于染古霉素低度耐药是先天性耐药，耐药基因存在于染色体上。近年来获得性耐药菌株不断增多，表现为色体上。近年来获得性

8、耐药菌株不断增多，表现为对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、替考拉宁对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、替考拉宁高度耐药。高度耐药。.耐药机制耐药机制1.1.氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药（1 1）肠球菌天然低水平耐药，是由于这类药物分子不）肠球菌天然低水平耐药，是由于这类药物分子不能有效转运通过胞质膜（系细胞壁渗透障碍所致）；能有效转运通过胞质膜（系细胞壁渗透障碍所致）；此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类联合敏此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类联合敏感感 MIC MIC 值一般在值一般在 8-256ug/ml8-256ug/ml，这种固有耐药是由于低，这种固有耐药是由于低浓度的氨基糖甙

9、类药物渗入菌体的能力较差而不易浓度的氨基糖甙类药物渗入菌体的能力较差而不易进入细胞内。进入细胞内。 .（2 2） 获得性耐药导致肠球菌对氨基糖苷类高获得性耐药导致肠球菌对氨基糖苷类高水平耐药（水平耐药（HLARHLAR）和对）和对-内酰胺类、糖肽类内酰胺类、糖肽类耐药。耐药。获得性耐药的机制：获得性耐药的机制： 染色体突变导致的核糖体靶位改变染色体突变导致的核糖体靶位改变 转运系统的改变转运系统的改变 产生质粒介导的灭活酶产生质粒介导的灭活酶. 高度耐药性（庆大霉素高度耐药性（庆大霉素MIC500mg/LMIC500mg/L，链霉素，链霉素2000mg/L2000mg/L），系细菌产生质粒介导

10、的氨基糖苷类），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶所致，此种耐药菌青霉素或糖肽类与氨基糖钝化酶所致，此种耐药菌青霉素或糖肽类与氨基糖苷类的协同作用消失。苷类的协同作用消失。 高水平庆大霉素或链霉素筛选试验可以用来预测氨高水平庆大霉素或链霉素筛选试验可以用来预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖类抗生素苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖类抗生素之间的协同效应。之间的协同效应。 对对HLARHLAR菌株不建议应用氨基糖苷类联合治疗。菌株不建议应用氨基糖苷类联合治疗。耐药机制耐药机制.2.糖肽类耐药性糖肽类耐药性 糖肽类的抗菌作用主要是通过与细菌糖肽类的抗菌作用主要是通过与细菌细胞壁五肽前体

11、细胞壁五肽前体C末端结合，从而阻止肽聚末端结合，从而阻止肽聚糖合成。糖合成。 其耐药主要是由于产生了编码低亲和力其耐药主要是由于产生了编码低亲和力和力肽聚糖前体合成酶的操纵子。和力肽聚糖前体合成酶的操纵子。 肠球菌对万古霉素的耐药表现有肠球菌对万古霉素的耐药表现有wanA、 wanB、 wanC、 wanD、 wanE等数种；等数种；wanA 型菌株表现为对万古霉素和替考拉宁型菌株表现为对万古霉素和替考拉宁均高水平耐药；均高水平耐药；wanB型菌株表现为对万古霉型菌株表现为对万古霉素有不同程度的耐药，而对替考拉宁敏感；素有不同程度的耐药，而对替考拉宁敏感； wanA和和wanB较多出现于屎肠球

12、菌，其次是较多出现于屎肠球菌，其次是粪肠球菌中。粪肠球菌中。耐药机制耐药机制.抗菌药物治疗抗菌药物治疗治疗上尽可能根据敏感试验选择药物。对于肠球菌治疗上尽可能根据敏感试验选择药物。对于肠球菌败血症和心内膜炎等首选青霉素或氨苄西林静滴并败血症和心内膜炎等首选青霉素或氨苄西林静滴并与氨基糖苷类联用。与氨基糖苷类联用。1.1.对青霉素、氨苄西林耐药的肠球菌，可选用万古霉素对青霉素、氨苄西林耐药的肠球菌，可选用万古霉素联合氨基糖苷类治疗。联合氨基糖苷类治疗。2.2.对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌，可试用环丙沙对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌，可试用环丙沙星与氨苄西林联用或利奈唑胺治疗。目前对喹诺酮星

13、与氨苄西林联用或利奈唑胺治疗。目前对喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加。万古霉素或替考拉宁与类耐药的肠球菌逐渐增加。万古霉素或替考拉宁与氨基糖苷类联用具有协同杀菌作用。亚胺培南对屎氨基糖苷类联用具有协同杀菌作用。亚胺培南对屎肠球菌和万古霉素耐药的菌株多无效。肠球菌和万古霉素耐药的菌株多无效。.3.对万古霉素耐药的肠球菌（对万古霉素耐药的肠球菌（VRE)VRE)敏感的抗菌药物敏感的抗菌药物 利奈唑胺、呋喃妥因（仅限于泌尿系统感染）、利奈唑胺、呋喃妥因（仅限于泌尿系统感染）、 磷霉磷霉素（仅限于泌尿系统感染）、达托霉素、替加环素。素（仅限于泌尿系统感染）、达托霉素、替加环素。抗菌药物治疗抗菌药物治疗.抗菌药物治疗抗菌药物治疗 热病热病 病原体首选治疗方案肠球菌，对高浓度氨基糖苷类耐药肠球菌，对高浓度氨基糖苷类耐药（庆大霉素（庆大霉素MIC5002000mg/L，链霉素链霉素2000ug/ml)对青霉素敏感对青霉素敏感青霉素青霉素G1800万万3000万万U/d,q4h,氨苄西林氨苄西林12g/d，q4h,疗程疗程4-6周周肠球菌，对青霉素肠球菌，对青霉素G/氨苄西林耐药氨苄西林耐药对庆大霉素敏感对庆大霉素敏感万古霉素万古