医疗保险政策汇编及就医指南

1、医疗保险政策汇编及就医指南中国科学院大连化学物理研究所人事处编2022年12月前言全所职工的健康是实现我所可持续开展，提高科技创新能力、争创世界一流研究所的重要保证。我所历来重视职工和退休人员的健康和医疗。1996年，我所作为首批单位参加了大连市职工根本医疗保险。通过争取和沟通，2022年7月，经大连市劳动和社会保障局批准，我所在职职工和退休人员开始享受公务员医疗待遇，全所职工和退休人员的健康和医疗将得到进一步保障。为方便全所职工和退休人员就医，深入了解医疗保险有关政策，充分享受到有关待遇，人事处依据大连市有关的医疗保险文件，组织编写了这本?医疗保险政策汇编及就医指南?。为节省篇幅，便于查找，

2、有关的政策未全文编入，而是节选了其中与职工和单位有关的条款。近两年大连市不断推出医保惠民政策，局部条款已经调整，调整局部在政策汇编中已标注。根本医疗保险和公务员医疗补助只是使全所职工和退休人员的就医多了一份保障和优待，而保持身体健康更重要的是要靠平时的锻炼和自我调节。希望全所同志注意锻炼身体，调节好工作、学习和生活的节奏，愿大家有个好心情、好身体，健康长寿!2022年12月特别提示注意保管好个人?医疗保险证?和IC卡。就医或购药时请携带本人?医疗保险证?和IC卡。IC卡丧失后请及时挂失，挂失 ：88896500假设有问题请及时与有关工作人员联系：联系人：在职职工：人事处胡大强84379860退

3、休人员：卫生所沈维萍84379108目 录医疗保险政策集锦01大连市城镇职工根本医疗保险实施方法(节选)04大连市国家公务员医疗补助暂行方法(节选)11关于公务员慢性病门诊医疗补助有关问题的通14医疗保险卡挂失补办查询指南20参保职工就医流程图22最新 精品 Word 欢送下载 可修改医疗保险政策集锦具体政策请参阅有关文件l 医疗保险缴费每月医疗保险缴费金额为缴费基数乘以相应的缴费比例。缴费基数规定如下：条 件缴费基数个人档案工资高于最低缴费基数1906个人档案工资个人档案工资低于最低缴费基数19061906最低缴费基数为大连市上年度社平工资的60%，每年7月份调整缴费比例：根本医疗保险公务员

4、补充医疗保险合计缴费比例单位8%7%15%个人2%02%l 个人帐户IC卡划拨比例在职人员以个人缴费工资做基数，退休人员以上年月平均退休费做基数，个人账户医疗IC卡划拨比例如下：年龄范围根本医疗保险个人账户划拨比例公务员补助比例合方案拨比例45岁以下2.8%2.5%5.3%45岁以上3.3%2.5%5.8%退休人员6.5%2%5.3%l 根本医疗保险年度最高支付限额25万元l 住院起付标准及个人负担比例：职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承当。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承当一定比例，并由公务员医疗补助

5、80%。超过最高限额局部，由公务员医疗补助90%。异地治疗个人负担20%，退休人员减半。本地住院治疗具体起付标准及个人负担比例如下表所示：工程三级医院二级医院一级医院住院起付标准425250150个人负担比例起付标准以上最高限额以下3%2%2%个人负担比例最高限额以上10%10%10%l 公务员慢性病门诊医疗补助病种由16种调整为30种。l 滤白全血等30种血液品种纳入根本医疗保险统筹支付范围，取消血小板等血液品种30%的自负比例。l 在原有27个单病种根底上，将食管癌手术、脑缺血性疾病介入治疗等4个病种纳入单病种结算范围。ll 体内放置支架的统筹基金支付比例：原属国产的,统筹基金支付比例从5

6、0%提高到70%；属进口的,统筹基金支付比例从35%提高到50%。l 换瓣术、射频消融术含房颤射频治疗、安装心脏起搏器含双室起搏、心室同步起搏、体内除颤的材料属国产的，自负比例由50%降低到30%；属进口的，自负比例由65%降低到50%。大连市城镇职工根本医疗保险实施方法(节选)大政发200034号第一章 总 那么第二条 城镇职工根本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。根本医疗保险水平应与当地经济开展水平相适应。第五条 大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工根本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工根本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工根本医疗

7、保险业务工作。第二章 根本医疗保险费征缴第六条 根本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原那么征集，由单位和职工个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济开展可作适当调整。第七条 单位和职工个人按以下规定缴纳根本医疗保险费：在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的8%缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳。职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳。职工个人缴纳的根本医疗保险费由单位代扣代缴。退休人员不缴纳根本医疗保险费。第八条 单位必须

8、按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的根本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳根本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收20%的滞纳金。滞纳金并入根本医疗保险基金。根本医疗保险费不得减免。第三章 根本医疗保险基金的建立第十二条 根本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。一个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记入。45周岁以下含45周岁职工，记入28%含个人缴费局部；45周岁以上职工，记入33%含个人缴费局部。退休人员按本人退休金的65%记入。本人退休金低于当地上年度月平均退休金的，按当地上年度月平均退休金的65%记入。单位欠缴医

9、疗保险费时，个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户表达形式为IC卡。二社会统筹基金。单位缴纳的根本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额局部，全部作为根本医疗保险统筹基金。第四章 根本医疗保险基金的管理第十六条 个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地含出境定居的，可一次性付给现金。第五章 根本医疗保险基金的支付和结算第十七条 个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负局部。第十八条 统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医

10、疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承当。最高限额年度合计为38万元已调整为25万元/年，超过最高限额局部，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承当一定比例。第十九条 起付标准不含精神病患者和转诊异地住院：三级医院含所属专科医院850元，二级医院含专科医院500元，一级医院含治疗型家庭病床300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。个人负担的比例：三级医院含所属专科医院为15%，二级医院含专科医院为12%，一级医院含治疗型家庭病床为10%；退休人员减半。第二十条 特殊情况

11、按以下方法处理：(一精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10%；退休人员减半。二重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担12%；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承当费用。三转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。起付标准以上医疗费用个人负担30%已调整为20%；退休人员减半。四出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。第二十一条 驻外地工作一年以上的职工不含成建制外设机构，门诊和住院医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归己。退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地

12、同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。第二十二条 职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、工程结算、定额管理、年终平衡的原那么。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按工程结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒付个人负担局部。第二十四条 职工和退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以IC卡结算。第六章 医疗效劳管理第三十条 职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持?医疗保险证?和IC卡。第三十一条 职工和退休人员因病确须转入外地

13、住院治疗的，须由当地最高等级医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理传染病除外。第三十二条 职工和退休人员办理治疗型家庭病床由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科办审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。第七章 罚 那么第三十三条 违反本方法由劳动保障行政部门或其委

14、托的医疗保险经办机构按以下规定予以处分：职工和退休人员将本人?医疗保险证?、IC卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。大连市国家公务员医疗补助暂行方法(节选)(大劳发202126号)第六条  国家公务员医疗补助经费的补助范围及标准：一用于个人帐户的补助：在按根本医疗保险规定建立个人帐户的根底上，在职人员按个人缴费工资的2.5，退休人员按本人上年月平均退休费的2补助到个人帐户。二用于统筹基金起付标准费用的补助：享受公务员医疗补助人员住院时含家庭病床，按照根本医疗保险规定由个人负担的统筹基金起

15、付标准费用，由公务员医疗补助基金补助50。三用于住院统筹基金起付标准以上个人负担的补助：享受公务员医疗补助人员住院时含家庭病床，按照根本医疗保险规定统筹基金起付标准以上根本医疗保险支付范围内的个人负担局部，由公务员医疗补助基金补助80。四用于统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助：年度内发生的超过根本医疗保险最高支付限额以上，符合根本医疗保险用药、诊疗工程、医疗效劳设施范围及支付标准的医疗费用，由公务员医疗补助基金按比例补助。超出最高支付限额以上局部补助90，异地治疗的补助85。五用于局部病种门诊医疗费用补助：患慢性病的，年度内在门诊、定点药店发生的用于治疗该病种所发生的医疗费用，超过1200

16、元以上的局部含个人帐户，按照规定的该病种的支付比例补助。病种范围及每个病种的具体补助比例，由劳动和社会保障部门根据年度内公务员医疗补助基金的收支情况提出具体补助方案，经市财政局审核，统一报市医改领导小组批准后执行。六用于特殊治疗个人负担局部的补助：享受公务员医疗补助人员因病情需要做特殊治疗的，按照根本医疗保险规定个人负担的局部，由公务员医疗补助基金予以补助。具体补助标准，由劳动和社会保障部门根据年度内公务员医疗补助基金的收支情况提出具体补助方案，经市财政局审核，统一报市医改领导小组批准后执行。七用于医疗照顾人员的医疗费用补助：医疗照顾人员的医疗费用补助标准另行制定。关于公务员慢性病门诊医疗补助

17、有关问题的通知一、补助病种范围公务员慢性病门诊医疗补助病种包括：甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肺结核、淋巴结核、股骨头坏死、复发性阿弗他溃疡、下肢静脉曲张、风湿性心脏病、肺心病、类风湿性关节炎活动期、口腔扁平苔藓、侵袭性牙周炎、银屑病、慢性阻塞性肺疾病COPD、慢性病毒性肝炎、高血压病二期、冠心病、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肝硬化、伴多发骨折的严重骨质疏松症、原发性骨髓纤维化、白塞氏病、重症肌无力、溶血性贫血、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾脏病CKD三期以上包括三期、白血病，共计30个病种。上述病种诊断标准由市医疗保险管理中心以下简称市医保中心组织专家另行制定。二、检诊认定程序每

18、年市医保中心组织专家在指定医疗机构，为申请慢性病门诊医疗补助的公务员进行检诊具体检诊时间由医保中心另行安排，对初检合格者按照一定比例进行复检。复检费用由公务员医疗补助经费支付。复检不合格者或不参加复检者，取消其享受慢性病门诊医疗补助的资格。已享受公务员慢性病门诊医疗补助人员，由市医保中心组织分批进行检诊、复检，对拒不参加检诊或检诊、复检不合格的，取消其享受慢性病门诊医疗补助的资格。检诊具体时间由市医保中心另行安排。三、就医管理公务员门诊慢性病实行定点就医，经检诊认定符合门诊慢性病补助条件的公务员，可分别选择一所定点医疗机构和一所定点零售药店，作为本人享受慢性病门诊医疗补助的定点单位。每年1月份

19、，享受门诊慢性病补助的公务员可申请变更定点单位1次，具体由市医保中心安排。四、补助标准经检诊、复检合格的公务员，在慢病定点单位发生的符合根本医疗保险支付范围的，用于治疗检诊合格病种的医疗费按照85%的比例补助选择社区卫生效劳中心作为慢病定点单位的，按照90%的比例补助。对同时患有两种含两种以上补助病种的，补助限额以最高补助病种为准，其他补助病种最高补助限额折半累加计算各病种年度最高补助限额详见附件。五、费用结算管理享受慢性病门诊医疗补助的公务员在定点单位须持IC卡就医购药，发生的费用属于自己应承当的个人负担局部，由本人与定点单位结算；属于统筹基金支付的，由市医保中心与慢性病定点单位结算。公务员

20、因补助病种住院治疗期间发生的慢性病门诊医疗费用，统筹基金不予补助。公务员慢性病门诊医疗补助的结算年度为每年1月1日至12月31日。附件：公务员门诊慢性病统筹基金各病种年最高补助限额序号补助病种最高补助限额元1甲状腺功能亢进20002甲状腺功能低下20003肺结核20004淋巴结核20005股骨头坏死20006复发性阿弗他溃疡20007下肢静脉曲张20008风湿性心脏病35009肺心病350010类风湿性关节炎活动期350011口腔扁平苔藓350012侵袭性牙周炎350013银屑病350014慢性阻塞性肺疾病COPD)350015高血压病(二期350016冠心病350017慢性病毒性肝炎500018糖尿病500019系统性红斑狼疮500020帕金森氏病50002