伤寒论寒热错杂证辨治规律探析

1、伤寒论寒热错杂证辨治规律探析口刘静瑛 澳门科技大学中医药学院素问阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” “阴阳”是 古代哲学中的一个概念，是自然界相互关联的某些事物或现象对应双方属性的概 括。寒热之中，寒为阴，热为阳。且寒热亦是八纲辨证中辨别疾病性质的两纲， 因此，辨别寒热对辨证论治有着重要的意义。伤寒论中多处提及寒热错杂证的辨治，通过对伤寒论中不同证型的寒热错杂证的总结与分析，可得出某些 辨治规律，以求临床运用自如。在寒热错杂证中，寒热错杂的部位、证候特点尤 为值得关注，本文按照六经辨证的顺序对伤寒论中寒热错杂证辨治规律进行 探析。一、太阳病篇1、表寒里热，宜解表清里临床表现可见恶寒

2、，发热，身痛（或重），无汗，烦躁，脉浮紧（或浮缓） 等症状。代表方剂为大青龙汤和桂枝二越婢一汤。证候分析：脉浮紧、恶寒发热、身疼痛、无汗属典型的太阳表实证；脉浮缓、 身重、烦躁则因阳郁内热所致。方剂比较：大青龙汤与桂枝二越婢一汤病机均为外寒兼内热。大青龙汤为外寒内热之重证，治以峻汗；桂枝二越婢一汤为外寒内热轻症，治以小汗。2、热扰胸膈中焦虚寒，宜清上温中临床表现可见身热不去，微烦，腹痛，下利，食少等症状。代表方剂为桅子 干姜汤。证候分析：身热、微烦为上焦有热；腹痛、下利、食少为中焦有寒。3、心下痞兼阳虚，直泻热消痞扶阳周表临床表现可见心下痞，无表证恶寒汗出等症状。代表方剂为附子泻心汤证候分析：

3、此心下痞当属热痞，无形之热邪壅聚中焦心下，脾胃气机升降失 常，故作痞，胃脱灼热、心下痞等均为热结胃中的表现；阳虚不能温煦体表和司 汗孔之开合，故见恶寒无汗等阳虚之证，以方测证，应当可见四肢厥冷、身倦嗜 卧、脉象沉微等肾寒之证。煎服法：大黄、黄连、黄苓，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁, 分温再服。本方渍三黄，取气之轻清以泻心消痞，附子另煮取汁，取其辛热厚味 以扶助阳气，如此便可清胃温肾，寒温并用。4、胃热脾寒，宜消上温下临床表现可见欲呕吐，腹痛。代表方剂为黄连汤。证候分析：邪热居于胸膈、胃脱，影响胃之和降，则欲呕吐，胃热上扰心神， 则心烦不安；寒邪犯于脾，寒凝气滞，则腹中疼痛，喜温喜按

4、。煎服法：昼三夜二服，意在少量频服，使药性持久，交通阴阳，调理脾胃。5、中焦痞塞，宜和胃消痞临床表现可见心下痞满，呕吐，肠鸣下利，干噫食嗅，胁下有水气，心烦不 得眠等症状。代表方剂为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。证候分析：寒热错杂于中焦，气机痞塞不通，气机逆乱，则心下痞满；干噫 食嗅为胃热之象；肠鸣、下利为脾寒于下。方剂比较：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以心下痞硬为主症，均 可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为 病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，心下痞、呕逆为主要表现；生姜泻心汤证 夹有水饮食滞，可见干噫食嗅；甘草泻心汤证脾胃虚弱更甚，下利更剧。

5、煎服法：以水一斗，煮取六开，去滓，再煎取三升。“去滓再煎”意在使寒 热药性和合，以利于调中和胃。二、阳明病篇湿热内蕴风寒外束，宜解表清里利湿临床表现可见身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身 痒等症状。代表方剂为麻黄连貂赤小豆汤。证候分析：湿热互结于里，熏蒸肝胆，势必发黄，故见目黄、身黄、小便黄; 风寒束表，则发热恶寒无汗。三、少阳病篇少阳枢机不利，宜和解少阳临床表现可见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、 目眩、脉弦等症状。代表方剂为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝 汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。证候分析：少阳受邪，枢机不利，正邪相争，进

6、退于表里之间，故往来寒热； 少阳经气不利，则胸胁苦满；胆火上扰心神，则心烦；肝胆气郁，疏泄失职，故 神情默默；胆热内郁，脾失健运，则不欲饮食；胆火上炎则见口苦；津液受伤则 咽干；胆火循经上扰，故头目昏眩。方剂比较：柴胡类方均具有和解少阳、调达枢机之功。小柴胡汤主治邪犯少 阳、胆火内郁、枢机不利；柴胡桂枝汤主治少阳枢机不利、太阳营卫不和，属太 阳少阳并病之轻症，可见支节烦疼；大柴胡汤主治少阳胆火内郁、 兼阳明燥热里 实，见大便秘结或下利臭秽不爽、肛门灼热、小便色黄等热入阳明之象；柴胡加 芒硝汤主治少阳兼阳明里实、燥实较轻、正气偏虚；柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢 机不利、兼有水饮内结，或胆热脾寒，症见

7、但头汗出、小便不利、口渴等水饮内 结之象，或大便稀酒之脾寒之象；柴胡加龙骨牡蛎汤主治邪入少阳、弥漫三焦、 心神逆乱，邪热上扰，故心烦、澹语。煎服法：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤均用去滓再煎之法，乃因方 中药性有寒温之差，味有苦、辛、甘之异，功用又有祛邪扶正之别，去滓再煎可 使诸药气味醇厚，有利于透邪外达，而无敛邪之弊。四、少阴病篇阴盛格阳，宜破阴回阳临床表现可见脉微细，但欲寐，下利，手足厥逆，面色赤，干呕等症状。代 表方剂为通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。证候分析：但欲寐、脉微细、下利为心脾肾阳虚之表现；寒邪凝滞，阳虚不 布，故见手足厥逆；阳虚被拒于上，故面色赤；少阴寒邪犯胃，胃气上

8、逆则干呕。方剂比较：通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均可治疗阴盛格阳。通脉 四逆汤主治阴寒内盛、格阳于外，可见身反不恶寒；白通汤主治阴寒内盛、格阳 于上，可见面赤；白通加猪胆汁汤主治阳脱阴竭、寒热格拒，可见下利不止、厥 逆无脉等阳亡阴竭之象。五、厥阴病篇1、 肝胃有热脾肠有寒，宜清上温下临床表现可见消渴、气上撞心，心中疼热，嘈杂似饥，食入则吐等症状。代 表方剂为乌梅丸。证候分析：消渴、气上撞心、心中疼热、嘈杂似饥均为肝胃有热之象；脾虚 肠寒，故食入则吐。2、胃热脾寒寒热相格，宜清上温下临床表现可见食入即吐，下利便油等症状。代表方剂为干姜黄苓黄连人参汤。证候分析：食入即吐为胃热，下利便油为脾寒

9、，邪热被下寒格拒，形成寒格 于下，拒热于上之态。方剂比较：太阳病篇的黄连汤证与厥阴病篇的干姜黄苓黄连人参汤证皆属胃 热脾寒证。黄连汤证以脾虚下寒为主，干姜黄苓黄连人参汤证则胃热较甚。3、肺热脾寒，宜消上温下临床表现可见咽喉不利，唾脓血，泄利不止等症状。代表方剂为麻黄开麻汤。证候分析：咽喉不利、唾脓血为肺热之象，泄利不止则为脾虚寒盛。不难发现，伤寒论中常用的寒热错杂治疗之法有解表清里、泊上温下、和胃消痞、和解少阳和破阴回阳。当出现表寒里热的症状，通过解表药与清热药的配 伍使用，选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连貂赤小豆汤达到解表清里的 目的；若出现上热下寒的表现，根据邪热与虚寒所在部位，将不同

10、归经的清热 药和温里药配伍使用，如桅子干姜汤、附子泻心汤、黄连汤、干姜黄苓黄连人 参汤、乌梅丸、麻黄开麻汤，以求清上温下；若为中焦痞塞，可选用辛开苦降 的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，以此和胃消痞；若证见少阳枢机不 利，根据证型的不同选用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、 柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以和解少阳。小柴胡汤证与半夏泻心汤证 的核心均在于和，有异曲同工之妙；当见到阴盛格阳的危重表现，应抓住疾病本 质，勿被表象迷惑，选用通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤破阴回阳。寒温并用，实则为素问中“寒者热之，热者寒之”的综合运用。治疗寒 热错杂证，药物如何达到寒温并用的效果呢？表寒里热、 上热下寒的病证，可以 通过药物归经实现。治疗中焦痞塞的半夏泻心汤、甘草泻心汤和生姜泻心汤与治 疗少阳枢机不利的小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，煎服方法都为去滓再 煎，以求使寒热药性和合，达到寒温并用的目的。至于柴胡桂枝汤