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1、文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.老年人认知功能粗筛姓名:性别: 年齡:地址:1561171文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.1.老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔()、定车()、书()】,请您立刻重复”。过 1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进步做“简易智力状态检查量表”检查。为粗筛阳性,请在括号内打“乂,为粗筛阴性打“。2.简易智力状态检查量表:附表1 3.总分:医生签名:粗筛日期:年 月曰附表1姓名 地址 编号老年人简易智力状态检查量表(老年
2、人认知功能粗筛阳性后使用)I档案编号I性别I年龄 I测试内容评分得分、时间定向力问:今天是1.哪一年?2.什么季节?3.是那个月份?4.是什么日期?5.星期几?文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.二、地点定向力1011问:我们现在在哪里1.国家名字?2.城市名字?12|3.城市的哪一部分?134.建筑物?5?层171819202122232526272829303132三、即刻回忆问:仔细听我要说三个单词,请在我说完以后重复。准备好了吗?1.球(停一秒钟)2.旗子(停一秒钟)3.树(停一秒钟)请你马上重复
3、上述三个词是什么?四、注意力与计算力问:从100减去7,顺序往下减,直至我让你停止1.110减7等于几?( 103)2.再减7等于几?( 96)3. 再减7等于几?( 89)4. 再减7等于几?( 82)5. 再减7等于几?( 75)五、回忆那三个单词问:我刚才让你记住的三个单词是什么?1.球2.旗子11111333.树3435363738 I394414243444546474955152六、命名问:这是什么?1.展示铅笔2.展示手表七、语言重复说:我现在让你重复我说的话。准备好了吗?瑞雪兆丰年。你再说一遍八、理解力说:仔细听并按照我说的做1.左手拿这张纸.2.把它对折。3.把它放在你的右腿
4、上。九、阅读说:读下面的句子,并按照做闭上你的眼睛十、写说:写一个句子画画说:照下图画文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .0文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .总分:()结果分析:备注:每个正确得一分,总分范围为0-30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关,划分痴呆标准:文盲(未接受教育)=17分;小学程度(受教育年限=6年)=20中学(包括中专)程度=22分;大学(包括大专)程度=23分。1.日期和星期一差一天可算正确。3.即刻回忆只许主试者讲一遍,不要求受试者按照物品次序回答。为第五题回忆做准备,可让受试者重复学习
5、最多五 次。4.不能笔算。若1项算错,则扣该项的分。若后1项正确,则得该项的分。如100-7=93 (正确,得分),93-7=88 (应为86,不正确,不得分)。但如 从88-7=81 (正确,得分)。7.只许说一遍,只用正确,咬字清楚才记1分。8 .操作要求次序正确。10.句子必须有主语,谓语,且有意义 。11.只有绘出两 个五边形的图案,交叉形成一个小四边形,才算对,计 1分。 该页内容由评分 医生掌握,不附评估表后。医生签名:测试日期:老年人情感状态粗筛姓名:性别: 年齡 : 地址:1. 老年人情感状态粗筛方法: 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”)
6、或“我想不是十分好”( ),为粗筛阳性,请在括号内打“X”,为粗筛阴性打阳性者需进一步做“老年抑郁量表”检查。2. 老年抑郁量表:附表 23. 总分:医生签名:粗筛日期:年月日姓名1性别1年龄1档案编号1住址选择最切合您最近一周来的感受的答案题号问题回答得分1你对生活基本上满意吗?(否)是否2你是否已放弃了许多活动和兴趣?是否3你是否觉得生活空虚?是否4你是否常感到厌倦?是否5你觉得未来有希望吗?(否)是否6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼?是否7你是否大部分时间精力充沛?(否)是否8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上?是否9你是否大部分时间感到幸福?(否)是否10你是否常感到孤立无援
7、?是否11你是否经常作立不安,心烦意乱?是否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事?是否13你是否常常担心将来?是否14你是否觉得记忆力比以前差?是否15你觉得现在活得很惬意吗?(否)是否16你是否常感到心情沉重?是否17你是否觉得象现在这样活着毫无意义?是否18你是否总为过去的事烦恼?是否19你觉得生活很令人兴奋吗?(否)是否20你开始一件新的工作很困难吗?是否21你觉得生活充满活力吗?(否)是否22你是否觉得你的处境已毫无希望?是否23你是否觉得大多数人比你强得多?是否24你是否常为些小事伤心?是否25你是否常觉得想哭?是否26你集中精力有困难吗?是否27你早晨起来很快活吗?(否)是否28你希望避开聚会吗?是否29你做决定很容易吗?(否)是否30你的头脑象往常一样清晰吗?(否)是否(老年人情感状态粗筛阳性后使用)合计总得分:分30个条目中的10条用反序计分(回答 否”表示抑郁存在),20条用正序计 抑郁存
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