201x抗菌药物合理应用评价最新

1、.卫生部抗菌药物临床应用监测网分网培训 抗菌药物合理应用评价2012年. “抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据 主要依据“抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理.适应证适应证抗菌药物的抗菌药物的治疗性应用治疗性应用的的指征指征-适应证适应证.适应证适应证抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用的的指征指征-适应证适应证.

2、预防用药指征：指导原则#内儿科有预防用药指征： 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、 伤寒） 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期） 患者原发疾病可以治愈或缓解者1.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）.# 内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 表3 3 ：有预防用药指征（合理） 无预防用药指征（不合理）.适应证适应证外科手术切口外科手术切口分类与预防用药分类与预防用药指征指征-适应证适应证.局部用药应尽量避免：全身感染仅限于少数情况，如CNS鞘内注射

3、；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意问题： 宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死.围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点： 减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量.联合用药 抗菌药

4、物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、 深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况.术前、术中、术后三项各自分别评价.抗菌药物临床应用监测网合理用药评价中的一些问题.评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位

5、或本地区的习惯为准对有无用药指征（适应证）的判断有误对用药方案的评价较为宽松以医师习惯为准.2.治疗与预防用药方案违背原则规定 药物选择向医生的用药习惯倾斜 用法用量不按说明书指导使用 违背药物的PK/PD原则 迁就护士工作习惯安排 药师未严格按“处方管理办法”审方 药物特征了解不足，掌握不牢.3.基本概念混乱不清感染：指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断 ）.治疗用药：本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药：

6、本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）. 非手术组：适应证分不清是否细菌感染（治疗用药）如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：* 普通感冒 鼻窦炎（病毒非特异性上呼吸道感染）对症治疗解热、镇咳、祛痰等对于诊断非细菌感染病变 无指征应用抗菌药物 更不宜预防应用抗菌药物.上呼吸道感染* 咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：下列情况建议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高的特征疑风湿热咽痛者猩红热患者扁桃体及周围化脓.非手术组病人无适应证用药预防用药问题多如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影

7、等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）.非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙的一些“炎症”病变） 肝炎：病毒感染 类风湿性关节炎：自体免疫性疾病 过敏性鼻炎：过敏性疾病 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染 脊髓灰质炎（小儿麻痹）：病毒感染 流行性乙型脑炎：病毒感染 心肌炎：病毒感染 前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染 浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因 腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）.手术组：手术组：类切口

8、类切口/ /清洁手术（问题多）清洁手术（问题多）指导原则指导原则 多数多数类切口类切口/ /清洁手术通常不需预防用药清洁手术通常不需预防用药 多数多数 类切类切 清洁手术通常需预防用药（无适应证）清洁手术通常需预防用药（无适应证） 需用药预防仅需用药预防仅4 4种情况种情况.围手术期预防用药时机理解有误表3-2术前用药时机3种情况（切皮前2h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足内用药）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始， 12:00结束 术前用药9:00开始，选切皮前2h内（术前用药合理） 术前用药9:45开始，

9、在切皮前不足内用药，选切皮前用药（术前用药不合理） 用药时间在手术开始后，如10:00 、 11:00 或手术结束后如 12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用 （术前用药不合理） 术前用药2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h （术前用药不合理）.术中追加与未追加 是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物 术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药如：一例胰周围125粒子植入加胃空肠吻合术手术时间：2011.5.27 16:35 18:25用药情况：头孢西丁 NS 250ml qd 静滴

10、 5.27 17:00（手术开始后首次用药）头孢呋辛 NS 250ml qd 静滴 5.27 19:006.2 9:00（术后用）头孢呋辛 NS 250ml qd 静滴 6.3 9:00 6.13 9:00（术后用）加替沙星0. 2+ NS 200ml bid 静滴5.27 19:306.13 10:30 （术后用）填表32：选术前未用药（对）；选术中追加（错），应选术中未追加（对）.术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对，确定术后用药时间长短按照短程预防用药原则评价其合理性 清洁手术：手术时间短(3小时内)的术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时 清洁-污染手术：术后预防用

11、药不应超过2448小时 轻度污染手术：术后预防用药不应超过2472小时.举例病历1男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂） 住院时间： 3月13日 3月17日3月13日入院 T 36 （用药期间T均正常） WBC 3.8109/L用药情况：( 预防 2种2天) 3月14日10:00 3月16日10:00青霉素640万单位+盐水100ml qd 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0 +盐水100ml qd 静滴.评价患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应证用药。评价结果：无适应証 不合理：选无内儿预防指征 （其它不合理：药

12、物选择超出规定、起点高，每日用药次数不正确，联合用药无指征）.举例病历2女 65岁 尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型） 住院时间： 6月2日 6月10日 6月2日入院 T 36.5 （用药期间T均正常） WBC 4.38109/L用药情况（治疗 2种6天） 6月3日12:20 6月9日10:00 头孢哌酮/舒巴坦 9.0 +盐水100ml qd 静滴 环丙沙星注射液 0.2 qd 静滴.评价患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証合理：选 有细菌感染诊断；溶媒正确；途径；疗程不合理：选 药物选择超出规定、

13、起点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联合用药无指证更换药品未发生不评价.举例病历3患者 男 42岁，住院时间：2010.8.19 诊断：急性胰腺炎（重症）、胆石症、高血压3 级、胸腔积液、心包积液；CT：急性坏死性胰腺炎（中上腹绞痛伴腹水体征）8.21 T ：38.6 WBC 16.59109/L N 96 % ALT 30 Cr 898.31 T ：36.8 WBC 7.31109/L N63.6% ALT 28 Cr 84 各种临床症状明显改善用药情况：（治疗 3 种21天）头孢吡肟 2.0 +盐水 250ml bid 静滴 8.19 19:309.8 9:00依替米星0.3+ 糖盐25

14、0ml qd 静滴8.19 19:309.8 9:00甲硝唑 0.5 qd 静滴8.19 19:308.23 10:50.评价患者中年，因治疗重度急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经21天治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証医院评价：合理：选有细菌感染诊断；药物选择符合规定；用量；途径联合用药有指征（严重感染）不合理：选每日用药次数不正确；溶媒量大；疗程长更换药品未发生不评价中心评价不同处：不合理：选 药物选择不符合规定（血胰屏障）；联合用药多品种疗程是否过长？经讨论同意原评价（重症、坏死性，用药时间要长，T、WBC正常3 天以上可停

15、药，3 天内勤查CT、细菌等指标，视病情资料恢复抗菌药物治疗）.举例病历4女 41岁 右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：2008年3月5日16:0016:45 用药情况：(预防 1种5天) 3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟 盐水500ml qd 静滴.评价患者乳腺类手术，属清洁手术，面积不大（局部次全切术），手术时间不长评价结果：无适应証 不合理: 选无预防指征（其它不合理:药物选择超出规定、起点高；剂量大；每日用药次数不正确；溶媒量大；术前用药时间过长；术后用药时间长）若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或用药1-2 次（24hr

16、内停药）.举例病历5患者 男 40岁 右膝关节置换术 手术时间：2010年3月1日10:0011:45 用药目的：预防 用药情况 （2 种12天）3月1日14:30 3月4日8:00 头孢呋辛 2.0 NS 250ml bid 静滴3月4日9:10 3月9日8:00 阿奇霉素 GS 250ml qd 静滴.评价患者膝关节置换类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长,有异物植入，有用药指征评价结果：有适应証合理：选 类手术有异物植入；途径；术中无须追加不合理: 选 药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数；溶媒量大；术前未用药；术后用药时间长；无更换药品依据联合用药未发生不评价.举例病历6

17、男67岁 左颞脑出血住院时间2011.6.2 6.2 T 37.7 6.3 T 37.7 WBC 15.41 N 90.1%术后总体恢复较好手术时间：6 2 12:35 18:00 （） （左侧颞叶脑血肿清除+左侧脑室外引流术）用药情况：(预防 3种7天） 头孢尼西注射液1.0 st 静滴 6.2 12:1312:40 头孢西丁4.0 +盐水250ml bid 静滴6.2.19:00 6.8 16:00 氨曲南2.0 +盐水250ml bid 静滴6.2 19:00 6.8 16:00.评价患者脑部类清洁手术有预防用药高危因素评价结果：有适应证合理：选 类手术涉及重要器官；每日用药次数；途径不合理：选药物选择不符合规定、超抗菌谱；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征、无协同（拮抗）；手术前后无须更换药物；术前用药；术中3h 未追加；术后用药时间长.举例病历7女 30岁 妊娠39周羊膜早破 剖宫产术手术时间：2010.12.4 9:1010:02用药情况：（预防 3种 4天）克林霉素0.15+盐水20ml 静推 12.4 8:30头孢呋辛NS 250ml bid 静滴12.4 12:00 12.810:40甲硝唑 0.5 NS 250ml bid静滴 12.4 12:00 12.7