医保局内部控制管理自查报告与医保局创新活动总结汇编

1、医保局内部控制管理自查报告与医保局创新活动总结汇编医保局内部控制管理自查报告一、组织机构控制方面执行情况在组织机构控制方面，目前我局下设统筹股、基金管理股、审核股、办公室四个股室，通过制度建设做为组织机构控制的基础，对每个工作人员的职责进行了明确；建立了财务管理、档案管理、信息管理等制度，对每项业务的岗位职责进行了明确；建立了业务办理流程，对各项医保业务的操作规程进行了明确；建立了限时办理制度，做到业务限时办结，权责关系明确；严格实施授权管理，按照规定分配权限，信息系统管理明确；落实岗位责任制度，责任到人，职工之间相互监督、秉公办事，同时不定期开展岗位轮换，既熟悉了各岗位的业务，又避免了一个人

2、长期在一个岗位工作带来的弊端。通过各项制度的建立、执行，做到了有章可循，为内部控制的整体打下坚实的基础。二、业务运行控制情况在业务运行控制方面，注重突出医疗保险关系建立和保险待遇享受中的牵制、制约关系，按照医疗保险政策相关规定，制定了职工医保、居民医保的参保缴费、待遇享受相关制度，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步第1页共8页骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。三、基金财务控制情况在医保基金管理过程中，我们自始至终注意思想建设，认真

3、严格执行各项政策及规章制度，并不断完善各项制度和监督机制，按照医保基金的管理政策，严格执行“收支两条线”管理，会计人员依据合法、有效的会计凭证进行财务记录，会计记录按照规定的要素完整准确地反映各项业务活动，会计报表由会计人员独立编制，会计档案按照要求及时整理归档，印章管理符合要求，基金账户开设符合规定，做到帐帐、帐表、帐单相符，会计核算没有出现违规操作现象，会计科目设置符合财务会记制度要求。四、信息系统控制情况医保信息系统网络是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，建立了相应的规章制度，对医疗保险

4、网络信息系统操、管理和操作人员的权限进行了具体规范，确保专人负责具体业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。五、内部控制的管理与监督我局严格按照相关要求建立内部控制制度，经常不定期的围绕基金收支、管理、监督的各个环节。深入查找问题，检查医保基金监管政策法规执行情况，内控制度是否健全，管理是否规范，有无违规操作甚至侵害基金等各方面问题，对于发现的问题及时进行整改，进一步提高维护基金安全的自觉性，从源头上防范风险。第2页共8页六、存在的问题（一）对内控制度建设的重要性认识不够，认为建立了规章制度，就是建立了内控制度，忽视了内控制度是一种业务运作过程中环环相扣的动态监督自律机制。（二

5、）内控制度建设滞后，内控体系不够完善。自实施内部规范管理以来，我局着重各项业务制度建设，没有将内部制度建设很好地过渡到内部控制建设上来，个别制度虽然建立了，但对系列业务业务流程缺乏牵制、制约关系，个别制度存在牵制、制约关系，却没有随着业务发展而及时更新，而且，没有形成一套整体职责权限相互制约、运作有序的内控体系，缺乏有力的整体监控。七、下步工作打算我们将继续按照通知的要求和步骤，以这次检查为契机，针对内部控制的各个方面采取强有力的措施，在认真做好整改工作的同时，做好以下几个方面的工作，把工作抓出成效，确保我县医疗保险事业的健康平稳运行。（一）优化队伍结构，推进机关效能建设。加强干部培养、考核和

6、监督，加大轮岗交流和竞争上岗力度。加强思想政治建设，转变观念、转变职能、转变作风，全面提升经办队伍的综合素质和工作能力，构建学习型、服务型单位。（二）进一步认识内控机制建设的重要性。在医疗保险事业不断改革的形势下，既要重视业务发展，又要重视依法行政，既要重视规范管理，又要重视责任追究，认真推行医疗保险经办机构的内控机制。第3页共8页（三）进一步规范网络管理工作制度。执行“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”的管理原则，对上网计算机严格把关，（四）实地稽核与专项稽核相结合，确保医疗保险工作的平稳运行，防止基金流失。同时建立和完善内控制度，确保对各项业务、各个环节的全程监控。（五）严格医保定

7、点医院、定点药店的医疗行为规范管理，完善结算办法，不断加大医疗核查力度，采取不定期、不定时方式对各定点医院、定点药店实施监控，对有违反医保政策规定的定点单位，严格按协议规定处理。（六）不断加强医保经办机构内控体系建设，建立内控督查部门，对内控制度执行情况进行定期或不定期监督检查。通过优化业务流程，依靠流程之间的相互牵制和加强内部稽核等，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，进而完善制度体系，达到在制度上确保经办业务的真实性和医保基金支付的安全性。第4页共8页医保局创新活动总结截止至 XX年 10 月底，我县城镇基本医疗保险参保缴费人数达100831 人，占

8、任务数 89100 人的 113.17%，城镇基本医疗保险基金征缴总额达 6671 万元，占任务数3600 万元的 185.31%，其中城镇职工参保缴费人数 32116 人，占任务数 32100 人的 100.05%，城镇居民参保人数 68715 人，占任务数 57000 人的 120.55%；工伤保险参保总人数达11508 人，占任务数11500 人的 100.07%，基金征缴 290.3 万元，占任务数 130 万元的 223.31%。二、主要工作措施1、抓宣传，促扩面。征缴扩面工作是我局经办医疗、工伤、生育保险的重要工作，而强化宣传是推动征缴扩面工作的重要举措之一。首先，充分利用政府信息

9、网络、宣传栏等平台发布了最新的医疗、工伤、生育保险政策，让参保人员及时了解最新的政策资讯；其次，充分发挥街道居委会、乡镇劳动保障事务所及医保定点服务机构服务平台，通过张贴、发放宣传单等方式宣传政策，使参保人员在享受服务的同时及时掌握最新的医保资讯；第三，积极参加县政府安排的法定宣传日（如法制宣传日及安全生产宣传等），大力宣传我局经办的医疗、工伤、生育保险政策，使我局政策宣传力度进一步加大；最后，积极深入工业园区，坚持上门服务与简化经办流程相结合的原则，深入企业，上门宣传医疗、工伤、生育保险政策，上门办理医疗、工伤、生育保险参保手续，实现优化业务经办流程，减轻企业的负担和推进医疗、工伤、生育保险

10、扩面“三赢”效应。第5页共8页2、抓落实，保民生。关注民生是县委、县政府及我局经办工作方向，为更好地落实县委、县政府“民生为本”工作思路，我局认真落实好省、市、县下达的惠民政策，切实保障和提高参保人员医疗待遇，促进社会和谐稳定发展。一是根据关于建立市城镇居民基本医疗保险二次补偿制度的通知（赣市劳保字XX178 号）及关于进一步提高全市参保城镇职工和居民医疗保险待遇的通知（赣市府办字XX117 号）文件精神， XX年 6 月，我局对 XX年度内发生的住院或特殊门诊在“三个目录”范围内个人负担在5000 元（特殊门诊 XX元）以上的参保人员实行二次补偿，发放“二次补偿”总金额达 232 余万元，受

11、惠人数 400 余人；二是进一步简化慢性病的登记审核工作流程，保障慢性病人的医疗待遇。三是继续做好了城镇医疗保险参保人员免费健康体检关爱行动工作。我局根据市实施城镇医疗保险参保人员免费健康体检关爱行动工作方案文件要求，在全县设立了 11 家免费健康体检定点医院为全县 10 万城镇医疗保险参保进行健康体检，截止目前，健康体检基金支付 427 万元，受惠人数达 7.8 万人，切实提高了参保人员的健康指数；四是积极落实好了城镇基本医疗保险市级统筹政策，完善了城镇职工基本医疗保险市级统筹操作办法并建立了城镇职工大病医疗保险制度，切实提高了城镇职工的医疗待遇，保障了城镇职工参保人员待遇，提升了城镇职工参

12、保人员的健康指数。3、抓管理，保稳定。强化医保定点服务机构及医保基金管理，确保医疗、工伤、生育保险基金运行平稳，是社保经办机构一项重要工作，为此强化管理，健全管理机制十分重要。一是强化了全县医保定点服务机构的监督管理。建立健全了医保定点服务机构的监督管理机制，如义务监督员制度、定期与不定监督考核机制等，签订了年度定第6页共8页点服务协议，完善了基金结算和年终考核办法，规范了医疗服务行为。二是建立健全了医保基金管理机制。严格按照社保基金管理制度及财务制度要求，完善了基金管理制度和医疗费用审核机制，做到专款专用，专户存储，收支两条线，努力实现医保基金的安全和完整。4、抓建设，树形象。在干部职工中继

13、续深化机关效能作风建设，以发展提升年活动为契机，不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部队伍的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构新形象。二、存在问题。1、XX年省属四矿退休职工医保8000 余人全部纳入属地管理，占我县参保退休职工的52 %，随着年龄的增长，医疗需求逐年增长，医疗费用逐年增加，严重影响我县基金安全运行。2、随着城镇基本医疗保险市级统筹及城镇基本医保大病医疗保险制度的建立，工伤、生育保险政策的调整，各项待遇不断提高，对统筹基金的支付存在一定的风险性。3、以学校为参保平台矛盾日益凸出。一是我县在校学生绝大