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文档简介
1、嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章） 单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号第一联 医保经办机构留存个人帐户资金金额 元其中：本年余额 元，历年余额 元结付原因： 调出 死亡 出国定居 其他单位经办人： 年 月 日-(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分业务经办人： 审核人：基本医疗保险处（盖章）年 月 日计财处审核实际支付金额： 元大写：万 仟 佰 拾 元 角 分 财务经办人：领款人签名： 年 月 日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章） 单位编号：姓名性别
2、身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号第二联 社保财务入帐凭证个人帐户资金金额 元其中：本年余额 元，历年余额 元结付原因： 调出 死亡 出国定居 其他单位经办人： 年 月 日-(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分业务经办人： 审核人：基本医疗保险处（盖章）年 月 日计财处审核实际支付金额： 元大写：万 仟 佰 拾 元 角 分 财务经办人：领款人签名： 年 月 日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章） 单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号第三联 参保单位留存个人帐户资金金额
3、 元其中：本年余额 元，历年余额 元结付原因： 调出 死亡 出国定居 其他单位经办人： 年 月 日-(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分业务经办人： 审核人：基本医疗保险处（盖章）年 月 日计财处审核实际支付金额： 元大写：万 仟 佰 拾 元 角 分 财务经办人：领款人签名： 年 月 日嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表单位名称（章） 单位编号：姓名性别身份证号码医疗保险缴费起止日期医疗保险号第四联 参保人员留存个人帐户资金金额 元其中：本年余额 元，历年余额 元结付原因： 调出 死亡 出国定居 其他单位经办人： 年 月 日-(以下由社保机构填写)医保处审核经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分业务经办人： 审核人：基本医疗保险处（盖章）年
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