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文档简介

1、太原市 来访者临床资料登记表(保密)时间:来访者:(师/生)所属班级:一，来访者一般资料：1,来访者人口学资料：(1) 姓名，性别，年龄，出生地，出生日期.(2) 职业，收入，经济状况,受教育状况.(3) 宗教，民族，婚姻状况.(4) 住址，邻里关系，社区文化状况(工业，商业，文化，农城结合),联系方式.2,来访者的生活状况：(1) 居住条件.(2) 日常活动内容和场所.(3) 生活方式和习惯.(4) 近期生活方式有无重大改变 3,婚姻家庭：(1) 一般婚姻状况(自由恋爱，他人介绍，包办，买卖婚姻),关系满意度(性生活，心理相容度).(2) 婚姻中有无重大事件发生，事件原因有无道德文化因素.(

2、3) 家庭组成成员，对各成员看法，各成员在日常生活的分工，自己在家庭中的作用.(4) 家庭中发生的重要事件和原因，有无道德和文化因素4,工作学习记录:(1) 对工作或学习的态度，兴趣，满意度.(2) 是否改变过职业或转过学校，理由何在.5,社交：社交网以及社交内容，兴趣大小；社交最多最密切的人有几个；能给予来访者 帮助和来访者帮助的人有几个；社交中的相互影响；相互在道德和法律方面 的责任感；参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动：最令来访者感到愉快的活动；对愉快情绪的描述.7,自我描述：优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小8,求助者个人内在世界的重要特点：想像力，创造性，价值观，理想,对未来白看法(希望明年和数年后发生什么事 对此的判断依据和现由，对现实能否捕捉住关键和重点).,来访者成长史资料：婴幼儿期，童年期，少年期，青年期.三，来访者的目前综合状态：1,精神X态：感知觉，注意品质，记忆和思维状态；情绪和情感表现；意志行为 （自控能力，言行一致性等）;人格完整性，相对稳定性等.2,身体状态：有无躯体异常感觉，近期体检报告.3,社会工作与交往：工作动机和考勤状态，社会交往状况.四，对资料来源的可靠性进行说明五，了解来访者以

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