SIRS与感染性休克的认识及治疗的进展概要

1、SIRS 与感染性休克的认识及治疗的进展天津医科大学总医院 王国林一、介绍将感染脓毒症作为一个特殊疾病来认识使我们对其病理生理学特点理解更加深刻，对 病程发展的不同阶段病理改变进行更加有针对性治疗 （尤其是针对促发下一阶段病理改变的 诱发机制的处理） ，从而提高疗效。近年来将非感染性反应产生的 SIRS 与感染所致的 SIRS 加以区分，后者又分为脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和 MODS 。SIRS 定义为包括下列 2 项1、体温 > 38.0 °C or < 36.0 °C;2、HR>90 次 / 分；3、呼吸 >20 次 /分；4、白血球 &g

2、t; 12,000 /L ；5、白血球 <4000/L;6、白血球计数正常，但未成熟 >10%.注意：并不需要感染才发生 SIRS （如急性胰腺炎） 。脓毒症 （sepsis） 的定义为感染所致的器官功能障碍或低灌注， 至少包括下列 2 项或 2 项 以上的 SIRS 诊断指标：感染可以是确诊或可疑的， 血培养并非一定需要阳性， 其他标本（尿或痰） 可以是阳性， 但可疑就足够。 2002 年将脓毒症定义扩展为确定或可疑感染加 SIRS 的 1 项指标或下列 1 项一上：1 、 明显水肿或液体正平衡：容量负荷>20ml/kg/24h ；2、非糖尿病患者血糖 >120mg/

3、Dl;3、 炎性反应指标：血浆 C反应蛋白2倍于正常值或血浆原降钙素2倍于正常值；4、混合静脉血氧饱和度（ SVO2） >70% ；-1 -25、Cl> 3.5 L ? min1 ? M 2 .严重脓毒血症定义为伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。器官功能障碍指标包括：1、动脉低氧血症： PaO2/ FiO 2 比例 < 300 ；-1 -12、急性少尿：尿量 < 0 .5 mL kg h 或45 mmol/L 至少2h ;3、肌酐 > 2.0 mg/dL;4、凝血机能异常： lNR>1.5,Aptt>60 秒；5 、 血小板减少：计数 <100

4、000/L;6、高胆红素血症：血浆总胆红素 > 2.0 mg/dL or 35 mmol/L ；7 、 组织灌注指标：高乳酸血症 （> 2 mmol/L）;8、 血液动力学指标：低血压 （SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or SBP下降 >40 mm Hg）.感染性休克的定义为经晶体液治疗后难以解释的急性循环衰竭；急性循环衰竭定义为给予适当容量治疗后 SBP<90mmHg,MAP<60mmHg, 或SBP下降>40mmHg。MODS定义为急性疾病患者出现 2个或2个以上器官改变，如不进行干预则出现内稳态 难以维持稳

5、定。Medscape®www. med scape, com60 q50 -4130 t20 -irID17164E讥 SIRS SIQS2SIP S3SIPS4Stf* S*vfr4 Shock0 -图：死亡率随 SIRS严重程度增加而增加，JAMA. 1995;273:117-123美国外科医师协会 90届临床会议认为 SIRS是非心脏外科ICU病人死亡的第一原因， 也是美国所有死亡原因中的低11位，每年有750 000新病例，每天死亡 500人。Reines医生认为，虽然近年对SIRS应用了多种干预措施，但并未取得显著疗效：大剂量皮质激素(30mg/kg )可影响长期预后；给革

6、染阴性感染患者应用抗内毒素(aga in st thelipid A moiety of en dotoxin)并不能改善预后，原因是很难在适合用药的时机能作出诊断；抗血栓素和环氧化酶抑制剂，如布洛芬，用于脓毒性休克患者也未能显示出明显的疗效。 同样，氧化亚氮虽然在早期的研究令人兴奋，但现在认为并无明显益处。二、寻证医学在 SIRS治疗中的作用2003年11个国际医学会联合举行围绕SIRS的寻证医学活动，目的是到2009年使脓毒症的死亡率降低 25 %，并建立了提高生存率的指导原则。根据这一指导原则，脓毒症的 治疗主要包括：1、控制感染源；2、抗菌疗法；3、复苏及血液动力学支持；4、器官支持治

7、疗，包括机械通气及肾脏替代治疗；5、必要时予以镇静/镇痛；6、适当营养支持。影响严重脓毒症患者生存率最重要的因素之一是抗生素的选择。研究发现，以经验而选 择的抗生素有30 %70 %在后来培养的细菌菌落不能被覆盖。而抗生素选择不合适患者的 死亡率较开始就能覆盖者（应用适当）高10 %40 %。因此，一是要了解器官的细菌易感性、抗药性及医院的环境（抗生素应用所致）的影响，二是必须先选择广谱抗生素，再在细 菌学的指导下过渡到窄谱抗生素。血液动力学支持中非常重要一点是容量复苏必须优先考虑，肺动脉导管的应用有助于指 导容量复苏。 如监测 CVP ，则应维持在 8 12mmHg 。但要注意机械通气， 尤

8、其是应用 PEEP 的影响。经过容量治疗， PCWP 达 20 mmHg ，如还存在低血压或低灌注，则应用血管支持 药物。目的不仅要恢复血压，而且要恢复微循环及灌注。ICU 学会推荐使用左旋去甲肾上腺素和多巴胺。肾脏剂量的多巴胺在肾脏功能支持及维持尿量中的作用已不再具有重要价 值。早期治疗目标的多中心研究表明， 6h内SvO2必须>70 %，通过积极的液体复苏、输血 及应用血管活性药物治疗。采用这种目标治疗的死亡率为30.5% ，而传统的治疗方法的死亡率为 46.5% 。对脓毒症患者早期积极的容量复苏能显著改善预后。血管活性药物的应用 ：一项研究显示脓毒症性休克患者的血浆后叶加压素水平较

9、心源性 休克患者低（ 3.1 pg/mL vs 22.7 pg/mL ）。早期研究认为应用其可改善预后，但还需要大 样本的对照性试验，方能作为临床常规应用。有作者总结了11 个回顾性试验、 6 个前瞻性试验及 4 个随机性研究，比较外源性加压素在脓毒症性休克中的作用。认为加压素可以持 续性增加外周血管阻力和血压， 明显减少肾上腺素能药物的用量。 因此， 主张在应用 1 或 2 个肾上腺素能药物效果不理想的情况下，可以给予加压素；但不应作为一线用药。Napolitano 医生认为对需要大剂量去甲肾上腺素及多巴胺或顽固性低血压患者应该应用加 压素，剂量为 0.01 0.04 mcg/min 。然后

10、逐渐撤下其他血管活性药物，增加加压素用量， 使 MAP>60mmHg 。对低心排量患者，除容量治疗外，应给予多巴酚丁胺；对这类患者应 用加压素应调节 MAP 至>64 mmHg 。肾上腺机能减退 ：脓毒症或脓毒性休克患者约有 30 %存在肾上腺机能减退。 诊断试验为 静脉给予促肾上腺皮质激素 250ug ， 30 60min 后如血浆皮质醇如增加低于 9ug/dL ，则 显示肾上腺功能减退。Annane 课题组研究表明对脓毒症患者早期应用皮质激素有益：每6 小时应用 50mg 氢化可的松和经胃管应用氟氢可的松50ug/d，共7d ,脱离血管活性药物的时间较对照组明显提前（ 7d v

11、s 10d ）， 28d 死亡率明显减少（ 53%vs63% ）。但随访 1 年的生存率两组无明 显差异。 脓毒症患者的皮质激素外周抵抗的机制仍在研究中， 认为血浆中细胞因子改变使皮 质激素靶组织中的受体功能和亲和力下降有关。激活的蛋白激酶 C （APC ）：FDA2001 年已推荐使用于严重脓毒性休克患者。严重脓毒 症性休克患者 C蛋白水平降低，D-二聚体增加，导致微血管水平的凝血机能紊乱。APC被证实可下调炎症， 促进纤维蛋白溶解。 促使凝血瀑布向纤溶方向转移， 有助于阻滞微栓和 栓塞的形成，改善微循环。 APC 还可通过下调 IL-1 及 TNF 而使炎性反应受抑制。对重组 的 APC

12、在重症脓毒症患者世界范围内研究显示可使该类患者（急性生理和慢性健康评分 APACHE>24 ） 28 天死亡率下降 13%， 90 天死亡率下降 11 %。 2 年以上的长时间生存率 可达 12%。该药物的副作用包括严重出血、 因此应用要非常小心， 尤其是对术后患者。 APC 最适合用于危重病患者， 最好用在 APACHE>24 患者。 研究还表明， APC 对腹部脓毒症患 者最为有效。强化胰岛素治疗对脓毒症患者预后的影响 ：强化胰岛素治疗可改善该类患者的预后。对有明确脓毒病灶患者强化胰岛素治疗，使血糖控制在80120mg/dL 可使死亡率由20.2%降至 10.6% 。这也是在多

13、数 ICU 最早采用的有效的干预措施。三、感染与脓毒症分子生物学间的区别SIRS 可以激活前凝血瀑布、 补体系统、 促使白细胞及细胞因子的释放， 从而使死亡率增 加。 SIRS 的早期介质包括 TNF 、IL-1 、IL-6 、IL-12 和 IL-18 ；后期的介质包括单核细 胞趋化蛋白 1 、粒细胞巨嗜细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子、高活动性蛋白， 炎性改变可使内稳态紊乱。对炎症和感染之间的区别对抗生素的应用至关重要。有 2 项研究对原降钙素和髓样细胞1 的促发受体观察，发现它们的特异性还存在差异。 Cobb 等认为，现代遗传学能准确区分 炎症和感染。 而这在临床工作中非常重要， 可避免对可疑感染的错误治疗或过渡治疗， 后者 导致对抗生素出现耐药。对药厂研发新型抗生素也造成困难。机体对脓毒症的反应可以从简单的 SIRS 到 MODS ，开始为过渡炎性反应，接着为代偿 性抗炎反应。 对于免疫功能受损或全身情况差的患者， 如老年人， 由于机体代偿性抗炎反应 缺乏，可以导致死亡