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中学综合素质评价表学校（盖章）考生登记号个人信息情况姓名性别出生年月民 族籍贯健康状况入团年月家庭住址邮编家庭电话综合素质评价评价内容评价结果总评热爱祖国勤奋自强思想品德诚信守法文明礼貌德团结合作学农学军社会实践实践活动劳动表现学习表现德育学科学习学习能力学习成绩评价内容评价结果总评学习表现学习态度学习习惯实验操作能力实践能力技术操作能力学科实践能力阅读交流表达学习能力科学探究生思体信劳科目育美语数英科地物化命历社想音艺 息 动与术基文学语学理理学科史会品乐术 技 技总评成绩健智础学德术术身型六年级课七年级学程八年级习成九年级绩科目成绩科目成绩科目起讫时间辅导师评价拓展型课程探究型课程评价内容评价结果总评健身锻炼活动参与健身能力体身体健康体质健康卫生习惯体育学科学习个体发展学习能力评价内容评价结果总评艺术活动活动表现美审美欣赏美育学科学习学习表现学习能力学科思想品德语文数学英语物理化学体育理化技能业目水平成考绩试社会实践（校内外）经历区（县）级以上获奖记录突出表现、特长项目及等级记录在校期间综合素质评价意见学校（盖章）负责人（签名）年月日优秀毕业生（推优生）的推荐意见班级推荐意见学校推荐意见区（县）教育行政部门审查意见班主任（签名）校长（签名）学校（盖章）年月日年月日（盖章）年 月 日注：“评价结果” 、“总评” 和基础型课程各年级总评成绩

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