职业危害项目现状评价所需

1、用人单位基本情况调查表(评价) HZSX/QP16-23-06报告编号： 调查人： 建设单位负责人： 年 月 日报告编号： 总平面布置示意图（评价） HZSX/QP16-23-07报告编号： 设备布局示意图（评价） HZSX/QP16-23-08报告编号： 职业病危害因素及其接触情况调查表（评价） HZSX/QP16-23-09车间工种/岗位总人数每班人数工作班制作业地点职业病危害因素接触时间工作方式*男女备注*工作方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工操作，或机械化手工相结合等。报告编号： 原辅材料及产品调查表（评价） HZSX/QP16-23-10车间名称主要原料/辅料中间产物产品/副产

2、品名称主要成分包装年用量（吨）投料方式理化性质名称主要成分包装年产量（吨）理化性质名称主要成分包装年产量（吨）出料方式理化性质管道输送备注理化性质：燃爆、腐蚀、有毒选取报告编号： 个体防护用品调查表（评价） HZSX/QP16-23-11车间工种/岗位个体防护用品名称规格参数发放周期现场岗位人数现场佩戴人数报告编号： 职业病防护设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-12车间名称防护设施名称规格与型号安装地点台数主要技术指标防护设施所携带排风罩涉及岗位职业病防护设施包括：除尘系统；通风排毒系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施；空调等。报告编号： 建（构）筑物调查表（

3、评价） HZSX/QP16-23-13建构筑物名称长*宽*高（面积）层数结构形式相邻建筑物照明灯具名称/数量通风墙面处理地面处理名称及方位间距排风扇数量天窗排气口面积门窗与墙体面积比报告编号： 辅助用室调查表（评价） HZSX/QP16-23-14项目设置情况备注位置男女车间卫生用室浴室浴池面积（m2）淋浴器数量（个）盥洗器数量（个）更/存衣室便服室和工作服室分开设置同室分柜同柜分层更/存衣柜设在休息室内或车间内适当地点盥洗设施盥洗室盥洗设备数量生活用室休息室或休息区是否有饮水设施：孕妇休息室或休息区是否有饮水设施：就餐场所/与车间的距离：最近 米，最远 米洗手设施数量：妇女卫生室/等候间是否

4、设洗手设备及洗涤池：处理间是否设温水箱及冲洗器：冲洗器数量：厕所蹲位数量：小便器数量：蹲位数量：洗手池数量：洗污池数量：报告编号： 应急救援设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-15车间应急救援设施*位置数量参数运行情况备注*主要有报警仪、冲淋洗眼设施、现场急救用品（特定解毒剂、中和酸碱的试剂、药箱等）、其他（空气呼吸器、长管呼吸器、担架、通信设备等），事故通风设施调查情况归入建筑物通风情况调查。 报警设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-16报告编号： 车间名称规格与型号数量安装地点报警范围备注包括：通讯工具、固定式检测报警仪、便携式检测报警仪调查人： 建设单位负责人： 年

5、月 日 警示标识和中文警示说明调查表（评价） HZSX/QP16-23-17报告编号： 车间名称安装地点备注包括：图形标识、警示线、警示语句、职业病危害告知卡、职业病危害告知栏调查人： 建设单位负责人： 年 月 日 报告编号： 职业卫生管理情况（评价） HZSX/QP16-23-18调查项目与内容调查结果职业卫生管理人员是否配备专职或兼职的职业卫生专业人员，各几名职业病防治规划、实施方案及执行情况是否制定职业病防治计划和实施方案，是否落实职业卫生操作规程及执行情况是否建立健全操作规程，操作规程名称为何？是否按照操作规程操作职业病危害的告知情况将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果如实告知劳动

6、者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗每次职业健康检查结果如实告知劳动者定期将职业病危害因素检测结果向劳动者公布企业管理制度告知劳动者操作规程告知劳动者应急救援预案告知劳动者职业卫生培训情况用人单位的主要负责人应当接受职业卫生培训对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训指导工人正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品职业健康监护制度是否建立健全职业健康监护档案，档案内容包括哪些？职业病危害事故应急救援预案是否有职业病危害事故应急救援预案及是否按照其进行演练？职业病危害项目申报用人单位工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，申报单位为哪，回执号为多少？职业卫生档案管理建立健全职业卫生档案，档案包括哪些？职业病危害防治经费落实防治职业病危害、工作场所卫生检测、健康监护和职业卫生培训等费用，经费数额各为多少？调查人： 建设单位负责人： 年 月 日 劳动者工作日写实调查表（评价）报告编号： HZSX/