感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎 考纲重点1.病理：菌栓分布特点2.感染性心内膜炎分类：细菌特点3.临床表现：发热、杂音、栓塞、周围体征4.血培养：如何做（时机）5.诊断标准（主要、次要）6.治疗（抗生素疗程）自体瓣膜感染性心内膜炎一、概念：二、赘生物分布特点：多见于二尖瓣及主动脉瓣多见于关闭不全多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧低压：看血流左心二尖瓣关闭不全心房面正常情况二尖瓣关闭不全血液反流正常血流方向心室面左心室舒张时，主动脉瓣关闭防止血液反流主动脉瓣关闭不全血液反流进入左心室主动脉瓣右心一侧室缺房缺感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的（）A.可引起栓塞B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常

2、见C.易发生于室缺的左心室心内膜上D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面E.赘生物10mm时，易发生动脉栓塞答疑编号700372080101：针对该题提问 【正确答案】C评：赘生物在低压力面。看血流方向-从高压向低压；流向谁，附着谁三、分类及常见致病微生物：特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌链球菌葡萄球菌急性感染性心内膜炎的主要致病菌是A.大肠杆菌B.金黄色葡萄球菌C.草绿色链球菌D.绿脓杆菌E.军团菌答疑编号700372080102：针对该题提问 【正确答案】B四、临床表现1.全身症状发热、全身不适、食欲不振、盗汗

3、、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2.心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害3.周围体征瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑临床表现4.动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜四肢 肺栓塞5.非特异性症状（1）脾大（2）贫血（3）杵状指/趾并发症1.心脏心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破心肌。急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为

4、冠状动脉细菌性动脉瘤化脓性心包炎不多见心肌炎亚急性感染性心内膜炎最常见的并发症是A.心力衰竭B.心肌脓肿C.肾炎D.急性心肌梗死E.化脓性脑膜炎答疑编号700372080103：针对该题提问 【正确答案】A2.动脉栓塞 脑、心肌、脾、肾和四肢，肺栓塞。3.细菌性动脉瘤4.转移性脓肿 多以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。5.神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现：脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；中毒性脑病，可有脑膜刺激征；脑脓肿；化脓性脑膜炎，不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其

5、是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。6.肾 大多有肾损害：肾栓塞和肾梗死，在急性多见；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎，常见于亚急性，后者可致肾衰竭；肾脓肿不多见。五、实验室和其他检查1.血培养·亚急性 不急不缓未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2-7日后采血；·急性：入院3小时内即采血3次，每次间隔1小时，之后马上治疗。立即抽血诊断感染性心内膜炎的最重要方法是（）A.血培养B.血沉C.血象D.超声心动图E.血清免疫学检查答疑编号700372080104：针对该题提问 【正确答案】A为明确诊断抽血培养的最

6、佳时间是（）A.先用抗生素3天，体温不退时抽取B.停用原用的抗生素2天后，抽取35次血培养C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养E.停用抗生素12周后抽取血培养35次答疑编号700372080105：针对该题提问 【正确答案】C血培养实验室和其他检查2.心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%；经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液图4-13 二维超声心尖四腔心切面示二尖瓣上附者赘生物六、诊断Duke诊断标准1.主要诊断标准血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全两次血培养阳性，

7、而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全确诊感染性心内膜炎，依照Duke诊断标准，主要标准中除了血培养阳性外，还应有（）A.指甲下裂片状出血B.新出现杂音或杂音较前加重C.Janeway损害D.Roth斑E.转移性脓肿答疑编号700372080106：针对该题提问 【正确答案】B2.次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊

8、断标准下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容（）A.发热B.风湿性心脏病C.Osler结节D.脾大E.Janeway损害答疑编号700372080107：针对该题提问 【正确答案】D七、治疗1.抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6周）静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是（）A.早期应用B.小剂量，长程治疗C.静脉用药为主D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗E.亚急性者采用针对

9、包括肠球菌在内的链球菌的抗生素答疑编号700372080108：针对该题提问 【正确答案】B治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则不正确的是A.早期治疗B.应用杀菌抗生素C.疗程要长，约68周D.静脉给药方式E.分离出病原微生物后开始治疗答疑编号700372080109：针对该题提问 【正确答案】E2.经验治疗：急性萘夫西林2g q 4h iv/ivgtt加氨苄西林2g q 4h iv 或庆大霉素160240mg qd iv亚急性青霉素320400万 q 46h或加庆大霉素160 240mg已知致病微生物时的治疗青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大甲氧西林敏感萘夫西林或苯

10、唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B外科治疗人工瓣膜置换术适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发；虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（10mm）；主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。预防有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。1.口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌：阿奠西林2.0g术前1小时口服。不能口服者氨苄西林2.0g术中30分钟内肌注或静注。对青霉素

11、过敏者，克林霉素600mg术前1小时口服或术前30分钟静滴；或头孢氨苄2.0g术前1小时口服；或头孢唑林1.0g术前30分钟静注或肌注；或头孢羟氨苄2.0g术前1小时口服；或克拉霉素500mg术前1小时口服。高危患者（人工瓣、心内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体一肺循环分流术后）术后6小时需重复应用抗生素半量。2.泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：可用氨苄西林加庆大霉素 ：氨苄西林2.0g加庆大霉素1.5mgkg术中30分钟内静注或肌注，术后6小时，氨苄西林1.0g静注或肌注 ；或阿莫西林1.0g口服。青霉过敏者（万古霉素加庆大霉素）：万古霉素1.0g术前30分钟静滴12小时加庆大霉素1.5mgkg术前30分钟静注或肌注。术后不必重复用药。女性.32岁，反复发热在37.538左右1个月，伴关节肌肉酸痛就诊，体检：轻度贫血，心界不大，心率90次分，心尖有收缩期吹风样杂音级，并有收缩中期喀喇音。诊断为风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，发热待查入院后首先处理是（）A.12d内抽取血培养34次B.尿常规检查有否镜下血尿C.抗生素静脉点滴D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动E.B超检查有否脾肿大答疑编号700372080110：针对该题提问 【正确答案】A最有助于诊断感染性心内膜炎的辅助检查是（）A.胸部X线摄片B.心电图