低血糖的识别和处理

1、低血糖的识别和处理低血糖的识别和处理低血糖的危害低血糖的危害1 1低血糖的诊断低血糖的诊断2 2低血糖的治疗低血糖的治疗3 3低血糖的预后低血糖的预后4 4主要内容主要内容 “一次严重的医源性低血一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。所带来的益处。” Philp E Cryer早在1994年，ADA就将其最高奖项班廷奖颁发给了一个研究糖尿病低血糖的学者，他就是Philip E.Cryer。 低血糖：生化指标低血糖：生化指标 正常人：血糖正常人：血糖2.5-3.0mmol/L2.5-3.0

2、mmol/L 糖尿病患者：血糖糖尿病患者：血糖3.9mmol/L 3.9mmol/L 低血糖症：生化指标低血糖症：生化指标 + +临床表现临床表现多数患者属于此类多数患者属于此类 血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L（50mg/l50mg/l） 同时有临床症状和体征同时有临床症状和体征低血糖反应：临床名词低血糖反应：临床名词 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征指患者有与低血糖相应的临床症状及体征 血糖多血糖多 2.8 2.8 mmolmmol/L/L 亦可不低亦可不低易发生于血糖迅速下降时易发生于血糖迅速下降时 名词解释名词解释 2009 2009年第年第6969届届ADAADA年会

3、继续关注强化降糖的安全性年会继续关注强化降糖的安全性糖尿病临糖尿病临床治疗相床治疗相关关291291篇篇低血糖相低血糖相关关9393篇篇低血糖并低血糖并发症发症3838篇篇6969届届ADA ADA 年会共收录年会共收录291291篇关于糖尿病临篇关于糖尿病临床药物治疗或其并发症的研究摘要，其床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中中9393篇含有低血糖相关内容，其中篇含有低血糖相关内容，其中3838篇篇直接针对糖尿病低血糖并发症，占直接针对糖尿病低血糖并发症，占13.0%13.0%。ADA website /*P0.02 *P0.00

4、01以色列以色列1467014670例冠心病患者的例冠心病患者的8 8年死亡率随访研究年死亡率随访研究低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.低血糖经济负担低血糖经济负担低血糖年人均医药费用：低血糖年人均医药费用：32413241美元美元平均严重低血糖发生次数平均严重低血糖发生次数N N26642664，2.52.5年随访年随访非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病Rhoads et al J Occup

5、Environ Med 2005;47:447-452病因和临床分类病因和临床分类v 空腹低血糖主要病因是不适当的高胰岛素血症，临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病v 餐后低血糖是胰岛素反应性释放过多，餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病v 低血糖临床表现严重程度取决于：1.低血糖的程度；2.低血糖发生的速度及持续的时间 ；3.机体对低血糖的反应性；4.年龄等。v Whipple三联征：1.低血糖症状；2.发作时血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖症状迅速缓解。胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少

6、降糖药量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动过量运动( (时间过长、突然时间过长、突然) )情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时低血糖的常见原因低血糖的常见原因不同降糖药物引起低血糖的比例不同降糖药物引起低血糖的比例胰岛素治疗发生低血糖率远大于其他方案胰岛素治疗发生低血糖率远大于其他方案N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年Arch Intern Med. 2001;161:

7、1653-1659反馈机制正常的低血糖反应反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状低血糖症状: : 1 1自主神经症状自主神经症状: : 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，感， 皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏

8、: : 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005升糖激素升糖激素快速作用激素（即时作用）快速作用激素（即时作用）胰高糖素胰高糖素促进肝糖生成促进肝糖生成儿茶酚胺儿茶酚胺抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用萄糖的利用慢作用激素（数小时后起作用）慢作用激素（数小时后起作用）皮质醇皮质醇促进肝糖异生和脂肪分解促进肝糖异生和脂肪分解生长激素生长激素促进肝糖异生和脂肪分

9、解，抑制外周组织对促进肝糖异生和脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用葡萄糖的利用人体防御低血糖的调节机制（人体防御低血糖的调节机制（1 1）肝脏肝脏：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、甘油和氨基酸作为糖异生底物甘油和氨基酸作为糖异生底物肾脏肾脏：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生脂肪组织脂肪组织：脂肪分解提供脂肪酸和甘油：脂肪分解提供脂肪酸和甘油肌肉组织肌肉组织：蛋白分解提供氨基酸：蛋白分解提供氨基酸人体防御低血糖的调节机制（人体防御低血糖的调节机制（2 2）老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降老年人不仅对

10、低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人而且严重低血糖的阈值高于年轻人0.1感知低血糖症状感知低血糖症状0.00.00.20.2严重低血糖严重低血糖动脉血糖（动脉血糖（mmol/Lmmol/L）年轻患者年轻患者老年患者老年患者Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 低血糖分类低血糖分类血糖3.9mmol/L且有低血糖症状症状性低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失严重低血糖血糖3.9mmol/L无低血糖症状无症状性低血糖新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypogly

11、cemia hypoglycemia unawareness unawareness 诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值下调危险是这样炼成的危险是这样炼成的低血糖的症状低血糖的症状低血糖临床表现低血糖临床表现交感神经兴奋交感神经兴奋出汗、心悸、乏力出汗、心悸、乏力饥饿、恶心、呕吐饥饿、恶心、呕吐四肢颤抖、手指麻木四肢颤抖、手指麻木中枢神经症状中枢神经症状反应迟钝、意识朦胧反应迟钝、意识朦胧定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征、昏迷定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常

12、、灶性定位体征、昏迷老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状有些患者屡发低血糖后，有些患者屡发低血糖后， 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷可表现为无先兆症状的低血糖昏迷低血糖可能是低血糖可能是2 2型糖尿病患者血糖控制的障碍型糖尿病患者血糖控制的障碍低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成为治疗依从性的显著障碍能成为治疗依从性的显著障碍对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍v美国糖尿病协会美国糖尿病协会(2008)(2008) 流行病学研究显示，流行病学研究显示，

13、HbAHbA1c1c从从7%7%降到正常范围将使患者获降到正常范围将使患者获益更多益更多( (尽管从绝对值上看有些小尽管从绝对值上看有些小) )。因此对于患者而言，。因此对于患者而言，达标就是尽可能的使达标就是尽可能的使HbAHbA1c1c接近正常值接近正常值(6%)(6%)而无明显的低而无明显的低血糖发生血糖发生指南：指南：HbAHbA1c1c达标即在无低血糖发生的情况下达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖尽可能使血糖接近正常接近正常低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服血糖在

14、3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正： 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖25-48h意识

15、障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高糖素0.5-1mg，肌注每15min监测血糖1次2013年中国糖尿病防治指南治疗原则：即时纠正低血糖，减少其损害；治疗原则：即时纠正低血糖，减少其损害； 纠原因，尽可能防止低血糖再发生纠原因，尽可能防止低血糖再发生轻度低血糖轻度低血糖适当加餐，宜食用维持时间较长的食品适当加餐，宜食用维持时间较长的食品中度低血糖中度低血糖及时给予含糖饮料或易吸收的食品，总食入量取决于发生低血及时给予含糖饮料或易吸收的食品，总食入量取决于发生低血糖的诱因糖的诱因重度低血糖重度低血糖及时静脉推注葡萄糖制剂，保护中枢神经系统，

16、可根据诱因维及时静脉推注葡萄糖制剂，保护中枢神经系统，可根据诱因维持含糖液体输入或食用糖类食品持含糖液体输入或食用糖类食品低血糖处置低血糖处置1/21/2杯果汁杯果汁1/21/2杯苏打汽水杯苏打汽水1 1杯牛奶杯牛奶6 6或或7 7块糖果块糖果2 2汤匙葡萄干汤匙葡萄干1 1汤匙蜂蜜汤匙蜂蜜1 1汤匙加糖浓缩牛奶汤匙加糖浓缩牛奶发生低血糖时可以食用发生低血糖时可以食用教育仍是有效方法教育仍是有效方法2013年中国糖尿病防治指南低血糖预防低血糖预防u胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，谨慎地调整剂量胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，谨慎地调整剂量u应定时定量进餐，有可能误餐时应提前做好准备

17、应定时定量进餐，有可能误餐时应提前做好准备u运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动前应增加额外的碳水化合物摄入u酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒u发生严重低血糖或反复发生低血糖时应调整糖尿病的治疗方案发生严重低血糖或反复发生低血糖时应调整糖尿病的治疗方案u使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素方案和用量胰岛素方案和用量糖尿病患者应常规随糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血食品，一旦发生低血糖，立即食用糖，立即食用附加思考题病例附加思考

18、题病例1v 患者XXX，女，50岁，身高160cm，体重70kg。反复心悸、出汗、乏力、手抖半年。患者于半年前始反复于早上餐后10点到11点左右出现心悸、出汗、乏力、手抖，无胸闷胸痛症状。无黑曚、晕厥症状。48岁绝经。无糖尿病病史。母亲患有糖尿病。无特殊服药史。入院后在症状发作时查血糖为3.5mmol/l考虑诊断： ？ 安排什么检查 ？附加思考题病例附加思考题病例1查24小时动态心电图未见明显异常。多次查头颅CT未见明显异常，查血常规未见贫血等异常情况。v 查胰岛功能试验：v 空腹 60min 120min 180minv 血糖（mmol/L) 6.2 10.50 8.5 7.5v 胰岛素(u

19、U/ml)10.21（4.4-10.1 ）40.52 45.35 30.58v C肽(nmol/l) 2.6（0.82-2.5 ） 8.25 10.20 7.81考虑诊断： ？治疗：？附加思考题病例附加思考题病例2v 患者XXX，女，32岁，1年内反复昏倒6次。患者于1年内无明显诱因下反复在办公室昏倒6次，每次昏倒前伴有头昏、心悸、乏力、出汗等症状。昏倒后约10分钟到半小时神志自行转清，无胸闷、胸痛等症状。多次由“120”接回医院诊治，接诊查随机血糖多次在5mmol/l左右，血压120/70mmHg左右，查24小时动态心电图未见明显异常。多次查头颅CT未见明显异常，查血常规未见贫血等异常情况。

20、平时无口干、多饮、多尿、多食及体重下降表现，无糖尿病家族史。无特殊服药病史。考虑诊断： ？ 安排什么检查 ？*P0.02 *P0.0001以色列以色列1467014670例冠心病患者的例冠心病患者的8 8年死亡率随访研究年死亡率随访研究低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量

21、食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动过量运动( (时间过长、突然时间过长、突然) )情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时低血糖的常见原因低血糖的常见原因低血糖临床表现低血糖临床表现交感神经兴奋交感神经兴奋出汗、心悸、乏力出汗、心悸、乏力饥饿、恶心、呕吐饥饿、恶心、呕吐四肢颤抖、手指麻木四肢颤抖、手指麻木中枢神经症状中枢神经症状反应迟钝、意识朦胧反应迟钝、意识朦胧定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征、昏迷定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征、昏迷老