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文档简介

1、卫生部病历书写规范解读23456l第七条第七条 病历书写过程中出现错病历书写过程中出现错字时，应当用字时，应当用双线划在错字上，双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改时间，修改人签名。不得采不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。7第九条病历书写一律使用阿拉第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。8第十条第十条 对需取得患者书面同意方可对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签进行的医疗活动，应当由患者本人签署

2、知情同意书。署知情同意书。患者不具备完全民事患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；授权的人员签字；为抢救患者，在法为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。91011第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记者因病情需要留院观察期间的记录，录，重点记录观察期间病情变化重点记录观察期间病情变化和诊疗

3、措施，记录简明扼要，并和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。注明患者去向。抢救危重患者时，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。应当书写抢救记录。门（急）诊门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求院病历抢救记录书写内容及要求执行。执行。12131415第十八条入院录第十八条入院录-现病史要求细化现病史要求细化16第十八条入院录第十八条入院录-现病史要求细化现病史要求细化17第十八条入院录第十八条入院录-个人史，婚育个人史，婚育史、月经史，家族史史、月经史，家族史要求细化要求细化18第十八条入院录第十八条入院录-个人史，婚育个人史，婚育史、月经史，家族史史、月经史，家族史要求细化要求细化19第十八条入院录第十八条入院录-个人史，婚育个人史，婚育史、月经史，家族史史、月经史，家族史要求细化要求细化20第十八条入院录第十八条入院录-2122232425262728293031323

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