医疗质量管理淮安市第二人民医院医疗质量现状分析与对策

1、1 1、以病人为中心、以质量为核心是医院的办院宗旨；、以病人为中心、以质量为核心是医院的办院宗旨；2 2、医疗质量管理始终是医院工作的主旋律，医疗质量和、医疗质量管理始终是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；安全医疗管理是医院管理永恒的主题；3 3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；4 4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。、医疗质量是医院生存和发展的生命线。 医疗质量是医院的人员素质、技术水平、管理水平、服务医疗质量是医院的人员素质、技术水平、管理水平、服务水平、保障条件的综合反映。水平、保障条件的综合反映。 树立树立“质量第一质

2、量第一”、“质量兴院质量兴院”的思想，加强医疗质量的思想，加强医疗质量管理，重视医疗质量控制，是每一位医院管理者和医务人员管理，重视医疗质量控制，是每一位医院管理者和医务人员最为神圣的使命。最为神圣的使命。1 1、医疗质量的高低决定着医院的命运：、医疗质量的高低决定着医院的命运： 医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。就是医疗质量水平的竞争。 医院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。医院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。 卫生事业的改革，市场经济的机制引入

3、卫生领域，医院之间竞争卫生事业的改革，市场经济的机制引入卫生领域，医院之间竞争是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。 医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存发医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存发展也就有了保障。展也就有了保障。 2 2、医疗质量意识是最起码的医德规范：、医疗质量意识是最起码的医德规范：医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医院工作人员是治疗救命的医院工作人员是治疗救命的“使者使者”，必

4、须应该以高质量的医疗服务，必须应该以高质量的医疗服务，尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否则，则有悖于医德规范，有负于尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否则，则有悖于医德规范，有负于“白衣天使白衣天使”的崇高荣誉的崇高荣誉。 是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗措施是否安全。否合理有效，诊疗措施是否安全。 为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他相关服务的满意程度等。相关服务的

5、满意程度等。 是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。和医疗效果。美国卫生机构资格认证联合委员会（美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHOJCAHO）对现代医疗质量的定义）对现代医疗质量的定义是：是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满

6、意结果可能性的程度。程度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。的满意程度。 强调病人的满意强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化医疗质量更加公开化病人的满意度 同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。医疗技术医疗技术医疗效果医疗效果医疗费用医疗费用医疗服务的流程医疗服务的流程人文关爱人文关爱医疗服务的环境医疗服务

7、的环境其它医疗服务其它医疗服务医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。活动。医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。整手段，以达到预期的目的。全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监

8、控，包括门诊医疗、医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。1 1、医院编制规模、医院编制规模 ；2 2、人员结构；、人员结构；3 3、人员素质；、人员素质；4 4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；5 5、物资、器材和药品的供应；、物资、器材和药品的供应；6 6、设备的完好和先进程度；、设备的完好和先进程度；7 7、医德医风教育；、医德医风教育；8 8、医院文化；、医院文化；9 9、医院地理位置、城市区别和交通条件；、医院地理位置、城市区别和交通条件；

9、1010、医院绿化环境；、医院绿化环境；1111、医院建筑的合理程度；、医院建筑的合理程度；1212、医疗服务态度；、医疗服务态度；1313、医院卫生经济管理。、医院卫生经济管理。 医院管理医院管理医院公关医院公关市场预测市场预测医疗价格医疗价格提高医疗质量提高医疗质量保障医疗安全保障医疗安全增进效益绩效增进效益绩效战略优先战略优先全面系统全面系统全过程管理全过程管理全员参与全员参与持续改进持续改进适合医学特点适合医学特点质量决策层（医院质量管理机构）质量决策层（医院质量管理机构）指挥协调层（职能部门）指挥协调层（职能部门）质量控制层（质量控制办）质量控制层（质量控制办）科室层（科室质控组）科

10、室层（科室质控组）操作层（医务人员自控）操作层（医务人员自控）医疗质量标准可分：医疗质量标准可分：1 1、医疗技术标准；、医疗技术标准；2 2、医疗管理标准；、医疗管理标准；3 3、医疗服务标准。、医疗服务标准。是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：准两类：（1 1）医疗技术方法标准：）医疗技术方法标准：医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标疾病的诊断标准、治疗标准

11、、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。准、病历书书写规范等。（2 2）医疗技术操作标准：）医疗技术操作标准：医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 分为医疗工作规则和医院管理标准。分为医疗工作规则和医院管理标准。（1 1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度制度3 3方面。方面。（2 2）医院管理标准：主要包括以下）医院管理

12、标准：主要包括以下9 9项内容：项内容：【1 1】全面质量管理；全面质量管理；【2 2】质量控制标准；质量控制标准；【3 3】目标管理标准；目标管理标准；【4 4】统计指标；统计指标；【5 5】考核标准；考核标准；【6 6】医疗收费标准；医疗收费标准；【7 7】设备管理标准；设备管理标准；【8 8】院务保障标准；院务保障标准；【9 9】医德医风建设标准。医德医风建设标准。 （1 1）外在性服务标准）外在性服务标准【1 1】服务态度服务态度 【2 2】着装仪表着装仪表【3 3】语言艺术语言艺术【4 4】服务行为的主动性服务行为的主动性（2 2）内涵性服务标准）内涵性服务标准【1 1】医生首诊负责

13、制：医生首诊负责制：【2 2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。医德医风的重要标准。【3 3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。【4 4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。【5 5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理的方法主要有：医疗质量管理的方法主要有：医疗统计指标管理医疗统计指标管理全面质量管理全面质量管理(

14、TQM)PDCAPDCA循环管理循环管理临床路径管理临床路径管理三级质量管理（基础、环节、终末）三级质量管理（基础、环节、终末）医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料的收医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据 全面质量管理的特点是实行全面质量管理的特点是实行“三全三全”管理，即实行管理，即实行“全员参加、全全员参加、全部门控制、全过程控制部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的管理方法

15、，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括全面质量管理的内容范围包括1010个方面：个方面：（1 1）人员素质；）人员素质；（2 2）技术管理；）技术管理；（3 3）专科管理；）专科管理；（4 4）服务质量；）服务质量；（5 5）环境质量；）环境质量；（6 6）治疗饮食；）治疗饮食；（7 7）医疗指标；）医疗指标；（8 8）医德医风；（）医德医风；（1010）信息管理。）信息管理。 全面（三全） 全员 全部门 全过程（事前、事中、事后）质量 满足病人的需要管理 建立一种可持续改进的体系持续质量改进（灵魂和核心）持续质量改进（灵魂和核心）关注系统与过

16、程关注系统与过程以事实为依据推动全面持续的质量改进以事实为依据推动全面持续的质量改进建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围围主动了解病人的需要，满足病人的需要主动了解病人的需要，满足病人的需要努力超越病人的期望值努力超越病人的期望值PDCAPDCA循环，是英文循环，是英文“计划（计划（PlanPlan）、实施）、实施(Do)(Do)、检查、检查(Check)(Check)、处理、处理(Action)”(Action)”的缩写。的缩写。PDCAPDCA循环是指管理循环是指管理活动中工作程序的循环过程。活动中工作程序的循环过程。 戴明

17、博士最早提出了戴明博士最早提出了PDCAPDCA循环的概念。循环的概念。PDCAPDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。戴明博士于1900年10月4日生于美国爱荷华州戴明博士于1921年从怀俄明大学(Univ. of Wyoming)毕业后继续前往科罗拉多大学进修，并于1925年修得数学与物理硕士，最后于1928年取得耶鲁大学的物理博士学位。戴明质量管理十四条的全称是领导职责的十四条。第一条 要有一个改善产品和服务的长期目标，而不是只顾眼前利益的短期观点。为此

18、，要投入和挖掘各种资源。 第二条 要有一个新的管理思想，不允许出现交货延迟或差错和有缺陷的产品。 第三条 要有一个从一开始就把质量造进产品中的办法，而不要依靠检验去保证产品质量。 第四条 要有一个最小成本的全面考虑。在原材料、标准件和零部件的采购上不要只以价格高低来决定对象。 第五条 要有一个识别体系和非体系原因的措施。85%的质量问题和浪费现象是由于体系的原因，15%的是由于岗位上的原因。 第六条 要有一个更全面、更有效的岗位培训。不只是培训现场操作者怎样干，还要告诉他们为什么要这样干。 第七条 要有一个新的领导方式，不只是管，更重要的是帮，领导自己也要有个新风格。第八条 要在组织内有一个新

19、风气。消除员工不敢提问题、提建议的恐惧心理。 第九条 要在部门间有一个协作的态度。帮助从事研制开发、销售的人员多了解制造部门的问题。 第十条 要有一个激励、教导员工提高质量和生产率的好办法。不能只对他们喊口号、下指标。 第十一条 要有一个随时检查工时定额和工作标准有效性的程序，并且要看它们是真正帮助员工干好工作，还是妨碍员工提高劳动生产率。 第十二条 要把重大的责任从数量上转到质量上，要使员工都能感到他们的技艺和本领受到尊重。 第十三条 要有一个强而有效的教育培训计划，以使员工能够跟上原材料、产品设计、加工工艺和机器设备的变化。 第十四条 要在领导层内建立一种结构，推动全体员工都来参加经营管理

20、的改革。P(Plan)P(Plan)：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：D(do)D(do)：执行，具体运作，实现计划中的内容；：执行，具体运作，实现计划中的内容；C(check)C(check)：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；明确效果，找出问题；A(action)A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵加以肯定

21、，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个应提给下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。 实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck 我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照发现问题进行相应的处理，最后

22、对计划进行修改。照此反复进行。此反复进行。所谓管理就是PDCA循环只有PDCA循环才真正反映了管理的本质PDCA循环能适合一切工作PDCA循环就是：想、干、查、改 四个字与四个阶段循环往复大循环套小循环，相互促进不断循环，不断提高PDCA循环 我们所追求的管理理念由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病来分析评估及总

23、结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗成本，提高医疗质量。成本，提高医疗质量。医疗费用居高不下医疗费用居高不下药品使用有待规范药品使用有待规范平均住院日得不到有效控制平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度的变化医疗保险付费制度的变化医院相互竞争的需求医院相互竞争的需求向实施单病种费用管理过渡向实施单病种费用管理过渡60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国美国60年代人均医疗费年代人均医疗费80美元，美元，80年代末达到年代末达到1710美元，美元，增长

24、了增长了21倍。倍。1971年美国政府提出个案管理概念。年美国政府提出个案管理概念。1990年，美国的年，美国的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。许多医院纷纷效仿并不断发展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首年，台湾长庚医

25、院率先建立了临床路径管理系统，首先用于先用于TURP，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。少。完整性：全员参与 决定、服务、互动时效性：特定的时间段 入院出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人 通常是护士长: 负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。范畴：（指路径的范围和时间） 住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：（流程图） 时间、诊断与治疗方式、优先关系各科室的行为： 咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题/结果（预先列出可能发生的问题）文件记录：祥细的计划和路径的选择 专家指导小组讨论、选择设定临床路径的目标对员工的培训和教育

26、实施前半年即培训全力推行临床路径模式 建立差异记录与分析系统及时对临床路径进行修改 使路径尽可能趋于合理和完整临床路径的发展与实施需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。 全膝关节置换术 冠状动脉搭桥术 单纯胆囊切除术 子宫肌瘤子宫切除术 单纯阑尾切除术等不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。 充血性心衰 肝

27、硬化是代偿期决策者：领导执行者： 医生 护士 辅助科室人员（检验、影像等） 药师协助者： 营养师、炊事员等首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照制作流程标准完善流程标准确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日制定文书格式 临床路径记录表 变异记录表 病患教育手册病人的变异：并发症、治疗无效医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统的变异：设备不足或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费 当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。 这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临床路径的实

28、施过程需要每天持续监测以发现差临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径的结果，则作必要的修正。如果差异影响响路径的结果，则作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。重新制定。 临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。变异的分析报告定期对临床路径进行修正。医疗服务样式的转变医疗服务样式的转变 分部门服务转为多部门合作服务分部门服务转为多部门合作服务 团

29、队服务模式的形成团队服务模式的形成 无缝隙过程无缝隙过程具有实际操作性的诊疗标准具有实际操作性的诊疗标准 严格执行标准，法规性严格执行标准，法规性引入病人参与机制引入病人参与机制 知情同意知情同意 配合治疗配合治疗控制费用、降低成本、提高医疗质量控制费用、降低成本、提高医疗质量提供诊疗过程的全貌提供诊疗过程的全貌加强科室、医护、医患的沟通与协调加强科室、医护、医患的沟通与协调增进医学继续教育增进医学继续教育可在不同部门之间或医院之间进行比较可在不同部门之间或医院之间进行比较三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质

30、量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。 1 1、医疗质量控制的范围、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围主要包括：医疗质量控制的范围主要包括：（1 1）医师的工作质量；）医师的工作质量；（2 2）护理工作质量；）护理工作质量；（3 3）各医技科室和药剂科的工作质量；）各医技科室和药剂科的工作质量；（4 4）门诊、急诊的工作质量；）门诊、急诊的工作质量；（5 5）医疗行政管理质量。）医疗行政管理质量。 （1 1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；（2 2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果

31、；）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；（3 3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；（4 4）医务人员服务态度：）医务人员服务态度：（5 5）手术质量；）手术质量；（6 6）医疗收费合理程度；）医疗收费合理程度；（7 7）临床用药合理情况；）临床用药合理情况；（8 8）基础质量；检查手段、治疗方法等；）基础质量；检查手段、治疗方法等；（9 9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；）环节质量；病人住院治

32、疗过程中的质量；（1010）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。否医院感染等。 （1 1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；（2 2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用；各种费用的分配效用；（3 3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供

33、医疗服务过程中有无因）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；因素等给病人增加痛苦或致残致死；（4 4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；（5 5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。）出院病例

34、质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。（6 6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。护理、检查、用药及生活的综合质量。 常用的医疗质量控制方法有：常用的医疗质量控制方法有：（1 1）统计指标管理法）统计指标管理法（2 2）质量目标标准管理法）质量目标标准管理法（3 3）行政管理方法）行政管理方法（4 4）法规管理法）法规管理法（5 5）奖惩激励管理法）奖惩激励管理法 医疗质量控制制度主要有：医疗质量控制制度主要有：（1 1）医疗质量分析制度）医疗质量分析制度（2 2

35、）医疗质量检查制度）医疗质量检查制度（3 3）医疗质量控制例会制度）医疗质量控制例会制度（4 4）医疗质量信息制度）医疗质量信息制度 医院环境挂号诊查收费、检查、治疗、取药后勤服务医院饭菜质量病人满意度测定的主要内容有：病人满意度测定的主要内容有：（1 1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；（2 2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；（3 3

36、）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性；用药的合理性；（4 4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；（5 5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。）医德医风与医院文化：医风正、病人多。 （1 1）管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以）管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。（

37、2 2）管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和）管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。（3 3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。静态管理、检查管理和被动管理。（4 4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全

38、方位的。与）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。 质量管理创新内容包括：质量管理创新内容包括：（1 1）质量管理精神与观念创新；）质量管理精神与观念创新；（2 2）质量管理战略与战术创新；）质量管理战略与战术创新；（3 3）质量管理思维与知识创新；）质量管理思维与知识创新； (4(4）质量管理人才创新。）质量管理人才创新。 1 1、提高服务质量

39、是医院的当务之急、提高服务质量是医院的当务之急（1 1）病人对服务质量的要求提高）病人对服务质量的要求提高（2 2）医院服务质量落后（与国外相比明显）医院服务质量落后（与国外相比明显）（3 3）医院质量需要形成自己的特点）医院质量需要形成自己的特点2 2、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理3 3、质量改进是医院的必由之路；为患者提供更低的消耗、质量改进是医院的必由之路；为患者提供更低的消耗、更低的成本、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低更低的成本、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低的价格。的价格。4 4、质量管理创新是

40、医院发展的战略质量管理的发展趋势、质量管理创新是医院发展的战略质量管理的发展趋势质量由顾客定，必须信守服务承诺；质量由顾客定，必须信守服务承诺；质量是长期任务，是每一个人的工作；质量是长期任务，是每一个人的工作；质量管理需要先进的管理手段；质量管理需要先进的管理手段；质量管理是整体性，要事先设计质量管理是整体性，要事先设计 一是预防性改进一是预防性改进质量改进的重点是预防问题的发生。质量改进的重点是预防问题的发生。 二是过程改进二是过程改进整修医疗过程构成质量环，加强质量整修医疗过程构成质量环，加强质量环的管理。环的管理。 三是持续改进三是持续改进以现质量为基础分析原因，打破现状以现质量为基础

41、分析原因，打破现状解决问题，提高质量，循环进行解决问题，提高质量，循环进行1 1、改进质量管理组织、改进质量管理组织2 2、人的质量管理、人的质量管理全员参与，良好的素质全员参与，良好的素质3 3、建立良好的测量系统、建立良好的测量系统准入制度 仪器设备、消耗品、药品、人员、技术 环节监控 规章制度、诊疗常规、临床路径终末质控 病案质控、绩效分析1 1、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和；、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和；2 2、坚持、坚持“大质量观大质量观”的原则：质量管理包括门诊、病房全的原则：质量管理包括门诊、病房全过程、辅助和后勤科室。包括基础质量过程、辅助

42、和后勤科室。包括基础质量环节质量环节质量终终末质量。末质量。3 3、制定质量管理体系的原则：、制定质量管理体系的原则：（1 1）坚持全程、全员、全方位的要求）坚持全程、全员、全方位的要求（2 2）坚持量化）坚持量化（3 3）坚持质量和效率、成本相结合）坚持质量和效率、成本相结合（4 4）坚持动态）坚持动态4 4、质量管理体系的内容、质量管理体系的内容医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、后勤管理等。后勤管理等。5 5、质量体系实施的保

43、证、质量体系实施的保证（1 1）树立质量意识）树立质量意识（2 2）加强质量文化建设）加强质量文化建设质量意识、质量观念、质量责质量意识、质量观念、质量责任、质量效益、质量管理、质量培训任、质量效益、质量管理、质量培训（3 3）实行多级质量控制）实行多级质量控制（4 4）强化经济杠杆作用）强化经济杠杆作用（5 5）注意循环管理）注意循环管理 PDCAPDCA（戴明环）戴明环）（6 6）健全质量管理制度）健全质量管理制度岗位职责、规章制度、操作常岗位职责、规章制度、操作常规规6 6、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管

44、理范围，加强知识的利用、开发、管理。理范围，加强知识的利用、开发、管理。（1 1）完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。）完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。（2 2）完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；）完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；（3 3）完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强）完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强大的集体创造力；大的集体创造力；（4 4）完善竞争激励机制，公平竞争，合理流动；）完善竞争激励机制，公平竞争，合理流动；（5 5）完善成果转化体系。）完善成果转化体系。按照医疗质量生成的规律，

45、对医疗活动和相关过程进行计划、按照医疗质量生成的规律，对医疗活动和相关过程进行计划、组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质量管理，改善工作质量，提高服务质量，是医院工作的基本量管理，改善工作质量，提高服务质量，是医院工作的基本任务和目的，任务和目的，“以质量求生存，向管理要效益以质量求生存，向管理要效益”应成为医务应成为医务人员的共识。人员的共识。1、树立病人至上，质量第一的原则；、树立病人至上，质量第一的原则；2、质量保证，预防为主；、质量保证，预

46、防为主；3、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理；4、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：用数据说话；用数据说话；5、科学性和实用性的统一。、科学性和实用性的统一。1、进行全员质量教育，提高质量意识；、进行全员质量教育，提高质量意识；2、建立质量保证体系；、建立质量保证体系；3、实施质量控制；、实施质量控制；4、建立质量标准体系，实现质量标准化；、建立质量标准体系，实现质量标准化；5、建立质量管理信息系统；、建立质量管理信息系统；6、实施质量评价。、实施质量评价。诊断质量指标诊断质量指

47、标治疗质量指标治疗质量指标护理质量指标护理质量指标医疗缺陷指标医疗缺陷指标工作效率指标工作效率指标医疗费用指标医疗费用指标科研论文指标科研论文指标1 1、构建质量管理组织网络；、构建质量管理组织网络；2 2、完善质量管理各项规章制度；、完善质量管理各项规章制度；3 3、重视质量教育，建立质量责任制；、重视质量教育，建立质量责任制；4 4、制定质量管理目标和计划；、制定质量管理目标和计划；5 5、制订、落实质量保证方案和措施；、制订、落实质量保证方案和措施；6 6、做好质量管理信息管理工作（现在的医疗质量报表、做好质量管理信息管理工作（现在的医疗质量报表大家不相信）大家不相信）7 7、开展质量检

48、查和奖惩。、开展质量检查和奖惩。1 1、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。严格监督整改。2 2、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确的责任和管理权威。的责任和管理权威。事实证明：医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管事实证明：医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权威。如

49、果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，和管理权威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。量管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。 只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，医疗质

50、量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效果。果。 医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物质条件。质条件。随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服务中起着越随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服务中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：现代影像设备已经发展到了今天这个水平，如果哪个如：现代影像设备已经发展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一台彩色医院没有一台彩色B B

51、超，对于疾病的诊断将是个什么样子。超，对于疾病的诊断将是个什么样子。 各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我们不能片面看升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我们不能片面看待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量确实存在很多问题。疗质量

52、确实存在很多问题。1 1、医疗缺陷指标不理想、医疗缺陷指标不理想这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，据统这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，据统计：计：19981998年年20002000年三年间，江苏省各类医疗机构共年三年间，江苏省各类医疗机构共发生医疗纠纷发生医疗纠纷68666866例，三年间上升了例，三年间上升了44.48%44.48%，由于医，由于医疗纠纷造成的直接经济损失达疗纠纷造成的直接经济损失达25002500多万元，协商补偿多万元，协商补偿金额达金额达43004300多万元，相当于损失了一所中等规模的二多万元，相当于损失了一所中等规模的二级医院。级医院。200020

53、00年后增长更快。年后增长更快。江苏省江苏省1998199820002000年三年间，有年三年间，有523523位医院工作人员受到位医院工作人员受到了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故300300多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故共赔偿金额达共赔偿金额达20002000多万元。现在江苏省正在准备进行医疗多万元。现在江苏省正在准备进行医疗事故鉴定的事故鉴定的300300多例，如果每天鉴定多例，如果每天鉴定1 1例，需要一年才能完例，需要一年才能完成鉴定工作，这是前所未有的。院

54、内感染率实际上远比各成鉴定工作，这是前所未有的。院内感染率实际上远比各家医院上报的数值高。家医院上报的数值高。2 2、诊疗质量的不少指标严重滑坡：、诊疗质量的不少指标严重滑坡：从江苏省级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历从江苏省级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历质量抽查中发现，危重病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，质量抽查中发现，危重病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感染率

55、较高。染率较高。1 1、抗生素滥用问题严重；、抗生素滥用问题严重；2 2、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍；、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍；3 3、不合理医药问题突出；、不合理医药问题突出；4 4、药品管理混乱；、药品管理混乱；5 5、药品费用居高不下。、药品费用居高不下。1、严格机构、人员、技术准入；、严格机构、人员、技术准入；2、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度；、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度；3、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程；、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程；4、管理优质、高效、低耗。、管理优质、高效、低耗。一、健全管理组织，规范

56、制度落实一、健全管理组织，规范制度落实、健全院、科两级质量管理网络、健全院、科两级质量管理网络医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。室的医疗质量、制度落实，工作总结。科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。理及有关规章制度的制定、执行与落实

57、。健全院级质量检查组：院领导亲自挂帅，定期对全院医疗质量（主要是健全院级质量检查组：院领导亲自挂帅，定期对全院医疗质量（主要是核心制度的执行、诊疗、检查、用药等）、归档病历、现病历进行检查、核心制度的执行、诊疗、检查、用药等）、归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。评分、分析存在问题并提出整改意见。建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。决。建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工作与紧急工作处理。作与

58、紧急工作处理。 重新修订和完善各项医疗护理基本制度。重新修订和完善各项医疗护理基本制度。医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期周的培训，内容有中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期周的培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等。规章制度教育、医疗质量教育等。强调核心制度的落实，如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等。分管强调核心制度的落实，如三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等。分管院长、医务科、质控科、护理部要组织对各病区进行检查，并对检查中暴院长、医务科

59、、质控科、护理部要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。露的问题，及时反馈、及时整改。加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。理。、加强质量教育，保证医疗质量。、加强质量教育，保证医疗质量。 要开展对全院职工的质量意识教育，使广大

60、职工充分认识到医疗质量要开展对全院职工的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展，提高全院职工的医疗质量意识。直接关系到医院的生存和发展，提高全院职工的医疗质量意识。要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。医务科、质控科、护理部定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目医务科、质控科、护理部定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。的是减少缺陷，保证医疗质量。、规范病历书写，提高病历质量。病历质量