内科学总论 暨大临床学院内科 冯烈

1、 主要内容主要内容n全科医学和全科医生全科医学和全科医生n合格的全科医生的要求合格的全科医生的要求n病人对医生的期待病人对医生的期待n病人和医生的关系病人和医生的关系n全科医生的临床技能全科医生的临床技能 1、全科医学是全科医学是以人群为基础的医疗保健学以人群为基础的医疗保健学科。科。是临床医学中的二级学科是临床医学中的二级学科 、全科医学涉及了生命周期不同阶段或不、全科医学涉及了生命周期不同阶段或不同社会环境下最常见的健康问题。同社会环境下最常见的健康问题。3 3、全科医学不以解剖分类和治疗手段为分、全科医学不以解剖分类和治疗手段为分界，对医学和疾病的基本概念、基本认识和界，对医学和疾病的基

2、本概念、基本认识和诊疗原则不低于各专科的当前水平。诊疗原则不低于各专科的当前水平。全科医学的范围全科医学的范围 主要内容主要内容n全科医学的范围全科医学的范围n合格的全科医生的要求合格的全科医生的要求n病人对医生的期待病人对医生的期待n病人和医生的关系病人和医生的关系n全科医生的临床技能全科医生的临床技能 合格的全科医生合格的全科医生n高度的责任心、义务感和同情心高度的责任心、义务感和同情心n广博的专业知识广博的专业知识n敬业和科学探索精神敬业和科学探索精神n良好的人文科学素养良好的人文科学素养n勇于承认错误和修正错误勇于承认错误和修正错误n良好的团队协作精神良好的团队协作精神 一个出色的医生

3、一个出色的医生 “ 应有雄鹰一应有雄鹰一样锐利的目光，狮子一样坚定样锐利的目光，狮子一样坚定果敢的心和母亲一样温柔的果敢的心和母亲一样温柔的手手 ” 。哈氏内科学哈氏内科学 “没有任何一种职业比成为一个医生更没有任何一种职业比成为一个医生更 困难，更需要责任心和义务感。当医困难，更需要责任心和义务感。当医 生处置病人时，需要操作技能、科学生处置病人时，需要操作技能、科学 知识和对病人的理解知识和对病人的理解同时也将培同时也将培 养自己具有博大的胸怀。作为一名医养自己具有博大的胸怀。作为一名医 生对自己的命运的追求应莫过于此，生对自己的命运的追求应莫过于此， 也不应低于此目标为满足也不应低于此目

4、标为满足”全科医生的特殊要求全科医生的特殊要求n接受严格训练，高起点高素质接受严格训练，高起点高素质n一专多能，适应面广一专多能，适应面广n知识面需要更广博，知识面需要更广博，n与专科医生相互补充、相辅相成与专科医生相互补充、相辅相成n是病人最常见的是病人最常见的首诊者首诊者和和引路人引路人年轻大学生的悲剧年轻大学生的悲剧n男，男，22岁，刚毕业的大学生岁，刚毕业的大学生n尿频尿频2天在乡村医生处就诊。天在乡村医生处就诊。n诊为诊为“泌尿系感染泌尿系感染”，抗生素，抗生素 加含糖液静滴加含糖液静滴2天，症状加重天，症状加重n转入镇卫生院，诊为转入镇卫生院，诊为“病毒脑病毒脑” “肠梗阻肠梗阻”

5、“”“肾衰肾衰”补大量含糖液，补大量含糖液， 并拟行手术探查并拟行手术探查年轻大学生的悲剧年轻大学生的悲剧n后因病人神志模糊，血压下降，后因病人神志模糊，血压下降，n转到当地某三甲医院，转到当地某三甲医院，8小时后小时后 终因诊治不当，不治身亡终因诊治不当，不治身亡 主要内容主要内容n全科医学的范围全科医学的范围n合格的全科医生的要求合格的全科医生的要求n病人对医生的期待病人对医生的期待n病人和医生的关系病人和医生的关系n全科医生的临床技能全科医生的临床技能 病人对医生的期待病人对医生的期待n什么是病人？什么是病人？n病人对医生的期待病人对医生的期待 期待医生听取并理解他们的要求期待医生听取并

6、理解他们的要求 期待医生把他们当作人来关怀期待医生把他们当作人来关怀 希望医生具有精湛的医疗技术希望医生具有精湛的医疗技术 要求随时了解自己的病情要求随时了解自己的病情 病人对医生的期待病人对医生的期待 身患绝症的病人要求不被抛弃：身患绝症的病人要求不被抛弃： 病人需要感情上的支持病人需要感情上的支持 让病人具有人的尊严让病人具有人的尊严 没有放弃对生命的希望没有放弃对生命的希望 医学家医学家 Walsh.Mc.Dermott ：“我们每个人都应该最大限度地我们每个人都应该最大限度地履行长期以来所承担的责任，这履行长期以来所承担的责任，这也是内科医生应该承担的，也是内科医生应该承担的，即让即让

7、医生本人成为治病因素医生本人成为治病因素”。 主要内容主要内容n全科医学的范围全科医学的范围n合格的全科医生的要求合格的全科医生的要求n病人对医生的期待病人对医生的期待n病人和医生的关系病人和医生的关系n全科医生的临床技能全科医生的临床技能病人和医生的关系病人和医生的关系n医生不仅应了解疾病本身，更应全医生不仅应了解疾病本身，更应全面了解疾病发生的条件，病人的家面了解疾病发生的条件，病人的家庭、社会背景庭、社会背景n和病人建立全面了解、相互交流与和病人建立全面了解、相互交流与信任的基础。信任的基础。全面了解病史资料的意义全面了解病史资料的意义n患者女性，患者女性，19岁岁n体检胸片体检胸片“右

8、下肺占位病变右下肺占位病变”n无呼吸道症状无呼吸道症状n无吸烟史无吸烟史n父亲吸烟父亲吸烟20多年；住处通风不佳：多年；住处通风不佳：n祖母祖母10年前死于肺癌年前死于肺癌n后于后于CT引导下穿刺：肺低分化腺癌引导下穿刺：肺低分化腺癌病人和医生的关系病人和医生的关系n现代化的医院对病人是一个陌生现代化的医院对病人是一个陌生的具有的具有威胁性的环境威胁性的环境n只有病人和医生建立起密切的个只有病人和医生建立起密切的个人联系，病人才能适应此令人高人联系，病人才能适应此令人高度紧张的环境。度紧张的环境。 因此因此“强调病人和医生之间建强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不过份。立密切关系的重

9、要性怎么也不过份。因为绝大多数病人其诊断和治疗直因为绝大多数病人其诊断和治疗直接依赖于这种关系。接依赖于这种关系。治疗病人的秘治疗病人的秘密就在于关心病人。密就在于关心病人。”病人和医生的关系病人和医生的关系 主要内容主要内容n全科医学的范围全科医学的范围n合格的全科医生的要求合格的全科医生的要求n病人对医生的期待病人对医生的期待n病人和医生的关系病人和医生的关系n全科医生的临床技能全科医生的临床技能 全科医生的临床技能全科医生的临床技能n问诊技能问诊技能n体检技能体检技能n实验室诊断实验室诊断n影像诊断影像诊断n综合诊断技能综合诊断技能n临床治疗技能临床治疗技能 问诊的技能问诊的技能n需要技

10、巧、知识和经验需要技巧、知识和经验n冷静、客观、全面冷静、客观、全面n鉴别诊断，去伪存真，去粗取精鉴别诊断，去伪存真，去粗取精n问诊过程中建立与病人的联系问诊过程中建立与病人的联系问诊举例问诊举例n病人男，病人男，52岁，船长岁，船长n因糖尿病而住院因糖尿病而住院n近一个月曾有肉眼红色尿近一个月曾有肉眼红色尿n问诊示范问诊示范 体检技能体检技能n尊重病人人格，保护病人隐私尊重病人人格，保护病人隐私n保持病人舒适体位保持病人舒适体位n系统、全面、客观寻找体征系统、全面、客观寻找体征n应视临床情况反复进行体检应视临床情况反复进行体检体检举例体检举例n女，女，12岁，学生岁，学生n反复发热反复发热2

11、个月入院，呈间歇性发热个月入院，呈间歇性发热n发热时体温达摄氏发热时体温达摄氏39.5度，轻度关节不度，轻度关节不适，非发热期无特殊不适适，非发热期无特殊不适n菌培养阴性，抗生素治疗无效菌培养阴性，抗生素治疗无效n白细胞增高，白细胞增高，ESR增快增快n体检：发热前有体检：发热前有一过性皮疹一过性皮疹实验室诊断技能实验室诊断技能n实验室检查对诊断帮助重大实验室检查对诊断帮助重大n检查均有局限性，结果会有错误检查均有局限性，结果会有错误 与偏差，必须结合临床评价结果与偏差，必须结合临床评价结果n为病人作必要的实验检查为病人作必要的实验检查n确定哪些需要复查确定哪些需要复查 内科影像学诊断技能内科

12、影像学诊断技能n超声检查超声检查nCT、MRI和和DSA检查检查nECTnPET PET-CT 甲状腺甲状腺ECT图像图像误诊的教训误诊的教训n女性，女性，46岁，某东南亚国家华侨岁，某东南亚国家华侨n因反复发热一个月就诊因反复发热一个月就诊n入院观察呈典型间歇热入院观察呈典型间歇热n未找到疟原虫未找到疟原虫n考虑为考虑为“疟疾疟疾”，给与抗疟治疗，给与抗疟治疗，n无好转，继续抗疟疾治疗无好转，继续抗疟疾治疗n最后确诊为最后确诊为SLE,心衰死亡。心衰死亡。综合诊断技能综合诊断技能n必须具备高超的逻辑分析必须具备高超的逻辑分析 和良好的综合分析能力。和良好的综合分析能力。n充分理解临床诊断的本

13、质。充分理解临床诊断的本质。临床诊断的本质是什么？临床诊断的本质是什么？n俄国著名的临床学家巴特金早在俄国著名的临床学家巴特金早在19世纪世纪时就明确地指出时就明确地指出“ 病人的诊断或多或少病人的诊断或多或少地都是地都是概然的假设，概然的假设，”n必须不断地加以论证，可能会出现新的必须不断地加以论证，可能会出现新的事实，或者导致改变诊断，或者使原有事实，或者导致改变诊断，或者使原有的诊断可能性增大的诊断可能性增大 ” n临床诊断的本质就是建立在概率基础上临床诊断的本质就是建立在概率基础上的假设。的假设。 正因为正因为它是一种假设它是一种假设，就必，就必须经历了求证、修正、甚至是否须经历了求证

14、、修正、甚至是否定的过程，并依据新的事实补充定的过程，并依据新的事实补充和加深假设的内容，逐渐接近疾和加深假设的内容，逐渐接近疾病的本质。病的本质。 上述过程是一个环状往复的动态过程，上述过程是一个环状往复的动态过程，是一个经过循环往复的假设验证，是一个经过循环往复的假设验证， 逐渐接逐渐接近疾病本质的过程。近疾病本质的过程。 从从概率的角度概率的角度（即病人最可（即病人最可能是什么疾病）作出临床初诊是能是什么疾病）作出临床初诊是必要的，但必须不断动态求证。必要的，但必须不断动态求证。最好的诊断常只能不断接近，而最好的诊断常只能不断接近，而非一蹴而就。非一蹴而就。 临床诊断本质的意义临床诊断本

15、质的意义 临床诊断本质的意义临床诊断本质的意义n临床诊断的临床诊断的假设性本质假设性本质，要求我，要求我们不断地动态修正临床思维，否们不断地动态修正临床思维，否定错误的假设定错误的假设n临床医生应具备随时否定自我的临床医生应具备随时否定自我的态度和勇气，不断地探求疾病的态度和勇气，不断地探求疾病的本质。本质。 临床治疗技能临床治疗技能n取得病人的信赖是治疗成功的基石。取得病人的信赖是治疗成功的基石。n合理权衡治疗手段的利与弊，为病人谋合理权衡治疗手段的利与弊，为病人谋 取利益最大化。取利益最大化。n选择治疗方案时，应认真考虑治疗过程选择治疗方案时，应认真考虑治疗过程 中病人的生活质量。中病人的

16、生活质量。n尽量避免产生医源性疾病：尽量避免产生医源性疾病： 避免药物的严重副作用避免药物的严重副作用 防止医生的语言和态度对病人造成伤害。防止医生的语言和态度对病人造成伤害。她应该手术吗？她应该手术吗？n女性，女性，40岁，左耳部疼痛一周岁，左耳部疼痛一周n甲状腺质硬结节当地医院诊断甲状腺质硬结节当地医院诊断n为为“甲状腺瘤甲状腺瘤”行手术治疗。行手术治疗。n术后再发作右侧颈痛来我院就诊术后再发作右侧颈痛来我院就诊n体查：甲状腺体查：甲状腺度肿大，右侧扪及度肿大，右侧扪及 2*3cm结节，压痛；结节，压痛；nESR56mm/h,TSH ，FT3,FT4临床医学的进展和展望临床医学的进展和展望

17、n发病机制和病因学的深入发病机制和病因学的深入n临床实验室水平极大地提高临床实验室水平极大地提高n生命监测系统的广泛应用生命监测系统的广泛应用n影像学的飞速发展影像学的飞速发展 医学的进展和展望医学的进展和展望n新的药物不断问世；新的药物不断问世；n内窥镜技术对临床水平的促进；内窥镜技术对临床水平的促进；n器官移植技术的成熟，使不少器官移植技术的成熟，使不少 “ 绝症绝症” 得以起死回生。得以起死回生。n基因工程的临床应用基因工程的临床应用n循证医学的巨大影响循证医学的巨大影响循证医学的证据金字塔循证医学的证据金字塔干干预预效效果果评评价价的的临临床床证证据据分分级级临床研究证据的主要分类临床

18、研究证据的主要分类 雌激素替代疗法和冠心病二级预防雌激素替代疗法和冠心病二级预防: (1998之前观察研究的数据之前观察研究的数据)1Bush 1987. F/u of 2270 women LRC. RR 0.34 of CV death with HRT, excl. women with previous CV disease did not affect result2Sullivan 1990.Follow up 2268 women with coronary angios (1178 HRT users). HRT prolongs survival in women with

19、CAD3Henderson 1991. 8881 women in retirement community. 20% lower mortality in estrogen users4OBrien 1996. 204 women post-angioplasty/atherectomy. Estrogen use associated with decrease loss of lumen diameter, decreased restenosis in atherectomy not angioplasty5Newton 1997. 726 women retrospective cohort after 1st MI. F/U 2-13 years. RR for reinfarction 0.64 (95% CI 0.3-1.3).6Sullivan 1997. 1098 women post-CABG. Estrogen use predicted survival RR = 0.387OKeefe 1997. Retrospective. 337 women post elective PTCA 1982-94. RR 0.38 (0.19-0.79) for CV event (death, non-fatal MI stroke) for estro