“金马”液体治疗与手术预后[课件

1、“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后合理选择液体治疗合理选择液体治疗全面改善手术预后全面改善手术预后“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后术后我们最关注什么？“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后并发症种类并发症种类因特定并发症住院患者因特定并发症住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃肠胃肠55（4862）51（4260）52（3470）肺肺17（1123）25（1733）29（1246）肾肾26（2032）21（1428）19（533）感染感染12（717）13（719）43

2、（2561）伤口并发症伤口并发症3（06）12（717）24（840）疼痛疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管心血管9（513）9（414）14（127）神经神经14（919）10（515）5（013）血液血液8（412）16（1022）14（127）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative POD=Postoperative Day

3、Day“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后结论对术后并发症有预测意义的指标预测指标预测指标P P值值年龄（岁）年龄（岁）NSNS性别（男性）性别（男性）NSNS术前体重（术前体重（kgkg）NSNSASA /(%)ASA /(%)0.0010.001手术时间（分）手术时间（分）0.0010.001估计出血量（估计出血量（mLmL）0.0010.001平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS红细胞比容（红细胞比容（1.01.0的比的比例）例）NSNSSpoSpo2 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘

4、膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01动脉血碱剩余动脉血碱剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1hrhr-1-1) )NSNS晶体入量（晶体入量（L L）0.00010.0001体温（体温（）NSNSASAASA评分评分 手术创伤的指标（如：手手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）术时间、出血量）血流动力学指标（如平均血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间动脉压）与术后并发症间有一定相关性有一定相关性微循环和组织灌注的指标微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃（如：动脉血碱剩余、胃粘膜粘膜PHiPHi）晶体

5、入量与术后并发症密晶体入量与术后并发症密切相关切相关Bennett-Guerrero E. et al. Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519Anesth Analg.1999;89:514-519“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后 研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，Scv

6、O2） 手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究另一项针对手术预后预测指标的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Change in central venous saturation after major Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcomesurgery, and associ

7、ation with outcome“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标血液动力学指标有并发症（有并发症（n n6464）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均

8、动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小时平均动脉压（小时平均动脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（% %）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2)

9、)2.742.743.253.250.020.028 8小时平均小时平均CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )3.933.934.204.200.300.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者作者手术类型手术类型组织灌注指标组织灌注指标预后评价预后评价是否相关是否相关JoelJoel19981998腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修

10、补术修补术DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭SinghalSinghal20052005腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术乳酸和碱剩余乳酸和碱剩余死亡死亡MythenMythen19941994择期手术择期手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡及费用并发症、死亡及费用MiyazakiMiyazaki20022002食管切除术食管切除术胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除术食管切除术氧输送氧输送死亡死亡TheodoropoulosTheodoropoulos20012001腹部手术腹部手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡、机

11、械并发症、死亡、机械通气及时间、通气及时间、ICUICU停停留时间及住院时间留时间及住院时间“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schas

12、er et al. Am J Transplant 2005术后微循环障碍普遍存在直接证据“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后为什么微循环与术后并发症关系密切？“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后外科手术的病理生理改变手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注减少减少组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手

13、术预后总结 外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注results from these trials suggest results from these trials suggest that some complications observed in that some complications observed in surgical patients may be preventable by surgical patients may be prev

14、entable by using prophylactic strategies that using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion.optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero EBennett-Guerrero E“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后如何改善微循环灌注障碍？手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白

15、蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血单纯晶体？单纯晶体？金马？金马？“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后单纯补充晶体单纯补充晶体“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后单纯晶体：不能保证足够的容量效应0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7小时小时0 05 50 010100 0血浆容血浆容量（量（）Waitzinger et al., 1999Waitzinger et al., 1999羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(130/0.4(金金马）马）Ring

16、erRingerss液液羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4130/0.4：容量效应容量效应100%100%平台期平台期44小时小时有效扩容有效扩容66小时以上小时以上“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液细胞内液3030升升输入晶体液输入晶体液1 1升升组织间隙液组织间隙液1010升升血管内液血管内液3 3升升0.2L0.2L0.8L0.8L“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后单纯晶体补液：单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍难以改善重要脏器微循环灌注障碍0 02020404060608080100100120120

17、基础值基础值 低血容量低血容量输入输入RLRL液毕液毕30 min30 min 60 min60 min 90 min90 min 240 min240 min微循环血流量微循环血流量肝脏肝脏 肾脏肾脏 胃肠道胃肠道Wang P. et al. Circ Shock Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-3181990;32(4):307-318“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n n152152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)n=75)（12ml/kg/hr)12m

18、l/kg/hr)限制性补液方案限制性补液方案(n=77)(n=77)（4ml/kg/hr)4ml/kg/hr)比较术后比较术后并发症及并发症及住院时间住院时间随随机机Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-3232 Effects of Intraoperative Fluid Management on Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surge

19、ryOutcome after Intraabdominal Surgery“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后* *与限制组相比，与限制组相比，P0.05P0.05并发症并发症常规组常规组（N=75）限制组限制组（N=77）感染感染伤口感染伤口感染吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染脓血症脓血症1135217*2330心血管心血管62肠梗阻肠梗阻20*ARDS20死亡死亡00并发症总量并发症总量3217并发症病人总数并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich. Anesthesiology

20、. Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-322005;103(1):25-32 “金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血单纯晶体单纯晶体“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后如何改善

21、微循环灌注障碍？手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血晶体金马晶体金马“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹择期腹部部手术患手术患者者（n=42n=42）羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4130/0.4 (n=21) (n=21)RingersRingers液液 (n=2

22、1)(n=21)比较组织氧比较组织氧分压分压随随机机注：补液治疗使中心静脉压维持在注：补液治疗使中心静脉压维持在8-8-12mmHg12mmHgLang et al. Anesth Analg Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4092001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Tension

23、 in Patients Undergoing Major Abdominal SurgerySurgery“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后平均液体输注量平均液体输注量术后次日组织氧分压术后次日组织氧分压改变改变% %+59%+59%-23%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压加用人工胶体：改善组织氧分压Lang et al. Anesth Analg Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4092001;93:405-4090 03003000 06006000 09009000 01201200 00 0m ml l0 02 20 04

24、40 06 60 0- -2 20 0- -4 40 0羟乙基淀羟乙基淀粉粉130/0.130/0.4 4（金（金马）马）Ringers液液“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后择期腹择期腹主动脉主动脉瘤修补瘤修补术患者术患者(n=30)(n=30)羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (n=15)(n=15)RingersRingers液液 (n=15)(n=15) 观察指标观察指标：胃粘膜胃粘膜PHPH值值改变改变随随机机加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Paul E. Marik

25、 et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55Care. 1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crysta

26、lloid in Patients Undergoing Elective Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm RepairAbdominal Aortic Aneurysm Repair“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后加用胶体液：改善组织氧供加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量平均液体输注量胃粘膜胃粘膜PHPH值降低值降低幅度幅度0.0.0 04 40.0.0 06 60.080.080.10.12 20.0.0 02 20 0Ringers液液0 01001000 02

27、002000 03003000 04004000 0m ml l5005000 0P=0.P=0.05050.10.14 40.100.10P=0.P=0.00001 1注：注：PHPH值改变值改变= =术前术前值值- -最低值最低值羟乙基淀粉羟乙基淀粉唯一影响唯一影响PHPH值降低幅度的参数：补液种类值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55Care. 1997;12(2)

28、:51-55“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后 前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES 观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces Perioperative

29、 plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery during cardiac surgery “金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后加用人工胶体：改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 03030404050506060% %胃肠粘膜灌注不足发生率胃肠粘膜灌注不足发生率P0.P500ml）择期非心择期非心脏脏手术患者手术患者（n=9

30、0n=90） 晶体晶体 6%6%羟乙羟乙基淀粉基淀粉 (HES-(HES-NS)NS)(n=30)(n=30)平衡盐平衡盐6%6%羟乙羟乙基淀粉基淀粉(HES-BS)(HES-BS)(n=30)(n=30)Ringers Ringers 液液 (RL)(RL)(n=30)(n=30)随随机机比较各组术比较各组术后后并发症出现并发症出现情况情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617

31、Intraoperative Colloid Administration Reduces Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Crystalloid A

32、dministration “金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 03030404050506060% %P=0.P=0.00007 770708080P=0.P=0.0101P=0.P=0.00005 5P=0.P=0.0303恶恶心心呕呕吐吐使用止使用止吐药吐药眶周水肿眶周水肿和复视和复视HES-NSHES-NS和和HES-B

33、SHES-BSRLRL“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血晶体金马晶体金马“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后

34、总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后如何改善微循环灌注障碍？手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血晶体金马晶体

35、金马白蛋白？白蛋白？金马？金马？“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液

36、组织间液组织间液血浆血浆5%5%15%15%40%40%血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血毛细血管通透性增加管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出, ,水流出增加水流出增加加重组织水肿加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITFrom H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN-UNIVERSITY BERLIN“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？

37、“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后6 6羟乙基羟乙基淀粉淀粉130/0.4130/0.4 (n=25) (n=25)白蛋白白蛋白 (n=25)(n=25)监测（麻醉监测（麻醉术后术后1 1天）天）血流动力学指血流动力学指标标炎症指标炎症指标内皮活化内皮活化/ /粘附粘附指标指标凝血指标凝血指标肾脏功能肾脏功能随随机机5050名手术患名手术患者者年龄年龄7070岁岁肠道恶性肿肠道恶性肿瘤瘤出现以下情况时出现以下情况时补液：补液： 平均动脉压平均动脉压60mmHg60mmHg 中心静脉压中心静脉压10mmHg10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 200

38、6,103:191-199Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同The Value of an Albumin-Based Intravascular The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Underg

39、oing Major Abdominal Surgery “金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199金马：降低炎症反应及内皮活化IL-IL-6(pg6(pg/mL)/mL)sELAM-sELAM-1(ng/1(ng/mL)mL)sICAM-sICAM-1(ng/1(ng/mL)mL)金马金马白蛋白蛋白白0 05 50 01 10 00 01 15 50 02 20 00 02 25 50 03 30 00 03

40、 35 50 04 40 00 04 45 50 02 25 55 50 07 75 51 10 00 01 12 25 51 17 75 52 20 00 02 25 50 03 30 00 03 35 50 04 40 00 04 45 50 05 50 00 0基基线线手手术术结结束束ICU ICU 5 5小小时时术术后后1 1天天IL-6:IL-6:白介素白介素-6-6sELAM-1:sELAM-1:可溶性内皮细胞可溶性内皮细胞白细胞粘附分子白细胞粘附分子-1-1sICAM-1:sICAM-1:可溶性细胞间粘可溶性细胞间粘附分子附分子-1 -1 基基线线手手术术结结束束ICU ICU

41、5 5小小时时术术后后1 1天天基基线线手手术术结结束束ICU ICU 5 5小小时时术术后后1 1天天“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后其它研究证实金马能抑制炎症反应作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果Hoffmann JN.仓鼠仓鼠金马金马vs. RL金马：减少白细胞粘附金马：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs. RL （随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs. RL （随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低Ho

42、ffmann JN et alHoffmann JN et al。Anesthesiology Anesthesiology 2002;97:460-4702002;97:460-470Lang K. et alLang K. et al。Can J Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et alBoldt J. et al。Intensive Care Intensive Care Med.2004;30:416-422 Med.2004;30:416-422 “金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗

43、与手术预后 动物模型： 大鼠 盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP金马（7.5ml/Kg) CLP金马（15ml/Kg) CLP金马（30ml/Kg) 金马（30ml/Kg) 晶体液（30ml/Kg） 金马：显著减少毛细血管渗漏金马：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135

44、:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats Sepsis in Rats “

45、金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后Independently of macro-hemodynamic Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokinesproinflammatory cytokinesXiaom

46、ei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 金马：减少毛细血管渗漏金马：减少毛细血管渗漏0 02020404060608080C CL LP PHESHES（ml/kgml/kg）+ +- -7 7. .5 51 15 53 30 0* * * *与与CLP+CLP+晶体液晶体液对照组：对照组：P0.01P0.01毛细血管毛细血管渗透性渗透性“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后如何改善微循环

47、灌注障碍？手术手术创伤、创伤、感染感染低血容低血容量量微循环灌注微循环灌注障碍障碍组织缺组织缺氧氧术后并术后并发症发症炎性介质大量炎性介质大量释放释放毛细血管毛细血管渗漏渗漏血管内白蛋白进入血管内白蛋白进入组织间隙组织间隙血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低血管内外液体重血管内外液体重新分布新分布白蛋白白蛋白丢失丢失失血失血晶体金马晶体金马金马金马“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后总结 毛细血管渗漏机制： 金马改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防

48、止中性粒细胞粘附）创伤、感染创伤、感染炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管毛细血管通透性增加通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出低血容量休克、低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、微循环障碍、组织水肿、ARDSARDS“金马金马”液体治疗与手术预后液体治疗与手术预后大量证据支持金马能有效改善微循环灌注作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果Axon RN.1998兔兔HES 200/0.5vs. RL HES：改善微循环灌注：改善微循环灌注Standl T.2001健康志愿者健康志愿者金马金马vs. HES 70/0.5（随机分组）（随机分组）金马：升高组织氧分压最显著金马：升高组织氧分压

49、最显著Lang K.2003腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs. RL（随机分组）（随机分组）金马：增加组织氧供金马：增加组织氧供Guo X.2003妇科手术妇科手术HES 200/0.5vs. RLHES：改善内脏血流和组织氧供：改善内脏血流和组织氧供Hoffmann JN.2002仓鼠仓鼠金马金马vs. RL金马：减少白细胞粘附金马：减少白细胞粘附Lang K.2003腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs. RL （随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低Boldt J.2004腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs. RL （随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低Boldt J.1996 创伤和创伤和ICU