杜菊梅康复讲课件

1、 一、精神疾病预防工作的重要性 据WHO资料，全球精神疾病绝对数高达5亿多。WHO(1990)“精神发育迟滞初级预防指南”提示，精神发育迟滞患病率，发展中国家4.6%、发达国家为0.5%-2.5%；重度精神发育迟滞，发展中国家为0.5%-1.6%、发达国家为0.3%-0.4%；我国12个地区精神疾病流行病学调查的重度精神发育迟滞患病率为2.88%。 随着人口老龄化，老年性痴呆也成为重点关注的精华素疾病。美国65岁高龄人群中老年性痴呆病人达4.5%；北京西城区痴呆综合症流行病学调查5172名60岁及以上老人中，痴呆患病率达7.54%，其中脑血管性痴呆5.03%、老年性痴呆1.93%、混合型痴呆0

2、.39%；65岁及以上人群中，痴呆患病率为10.26%。 由于精神病学在整个医学中发展较晚，也由于本专业自身基础理论的复杂性，有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。加之旧观念的影响，精神病的病因被长期地认为神秘莫测而忽视，妨碍了精神病预防工作的开展。实际上，精神病人一人患病往往累计家庭和集体，无可避免地影响到劳动生产。 有些病人还会长期给社会增添负担，甚至造成危害。就一个国家而论，对精神病患者的管理、安排与治疗护理，无疑会增加庞大的财政开支。以美国为例，仅1974年，直接、间接用于精神病的开支已达367.8亿美元。可见，预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的重要课题，也是发展社会

3、文化和办好社会福利事业的重要工作，理所当然地应受到重视。 精神疾病的预防工作来自实践，并在不断的实践中向前发展。迄今为止，精神疾病的预防工作基本上还处于探索阶段，建立于现代自然科学基础、完善的预防措施还远未被人们所认识和掌握。PINEL在1792年积极倡导无约束的管理和治疗精神病人，有组织的开展心理卫生工作，始于20世纪20年代，1924年，美国产生了行为精神病学，致力于研究少年儿童犯罪和一些精神疾病的边缘状态，并探索从儿童个体的发育成长及家庭环境入手，开展预防性的精神卫生工作。国际性精神工作会议，以分别在1930.1937和1948年召开了3届，至1992年2月在日内瓦召开WHO第9届精神卫

4、生全球规划协调会议。 至今，WHO以专设精神病流行病学和心理卫生管理机构，执行全球范围内心理卫生的学术交流，协调各地区心理工作的开展。在精神疾病的预防和治疗的卫生行政管理措施方面，今年来一些医学先进的国家已比较重视。以美国为例，1963年联邦立法会议通过了社区精神卫生中心法案。其目的是由联邦出资，在全国范围内统筹建立2000个精神卫生中心，使病人就近医疗，防治病人的过度集中和与世隔绝：法案还规定了一些精神疾病的预防方案。 建国以来，我国精神病和其他医学学科一样，贯彻执行了预防为主的方针，以医院为中心扩大院外防治工作，正在建立和健全适合我国实际需要的精神疾病防治体系，为早期发现、及时治疗常见精神

5、病取得了一些成果。 在我国，退休职工享受退休金和医疗保险等待遇，不少地区设有福利院，大部分高龄老人的生活得到了保障，大大提高了老年人的身心健康水平。尤其值得指出的是，我国以预防为主的防病保障工作，包括精神疾病在内的许多疾病防治工作，都做到了专业队伍与广大基层医护人员共同协作，并未基层医护人员、乡村医生举办培训班，扩大精神病学的教学面，在群众中开展精神病防治知识的普及工作，取得了范围广、收效大的预防效果。所有这些情况将为开展精神疾病的预防工作提供极为有利的条件，展示广阔前景。 精神障碍的预防日益受到各国医学家的密切关注，但尚未形成规律性的精神障碍预防的实践经验和理论，要从根本上预防精神障碍的发生

6、，有利于各种精神障碍的病因、发病机制的探索和突破，也需要精神病学与各相关学科的进一步发展。 CAPLAN首先倡导应重视精神障碍的预防，并提出“三级预防”模式，对精神卫生的实践产生了巨大的影响。以后，各国对于精神障碍的预防工作也就主要从这三方面展开。 病因预防，通过消除或减少病因或致病因素，防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。然而，许多精神障碍的病因至今未明，因此在精神科实施一级预防难度较大。 1、对某些病因较明晰的器质性精神障碍或精神发育迟滞，应采取针对性措施，杜绝疾病的发生。如因某些病毒、细菌感染引起的精神障碍，应从各种途径防止或减少感染的机会；对于因地方缺碘所致精神发育

7、迟滞，则从改善饮食结构、碘盐供应等方面着手。 2、对那些可能与遗传有关的精神障碍，一则需要政府相关部门制定法律、法规，通过禁止近亲婚配，限制具有高度遗传性的患者结婚与生育。二则需要精神病学学科及相关学科的配合和努力，通过积极宣传，开展遗传咨询，进行保健检查等防止此类精神障碍发生。 3、对发病与病前个性特征密切相关的精神障碍，要从儿童时期的培养教育着手，重视家庭教育，开设幼儿园心理卫生课堂，注意培养儿童健康、健全的人格。 4、社会竞争加剧、生活节奏加快、人际关系复杂化，不可避免地会造成各种应激性事件增加。为此，充分加强精神卫生知识的普及与宣教，及时提供正确的心理咨询服务，是使各界人士重视心理卫生

8、和精神健康、有效地防止外界因素的侵扰、减少与各种应激相关的心理障碍发生的有效途径。 5、大力加强精神医学基础理论的研究工作，通过与医学遗传学、医学影像学及医学心理学等分支学科的合作，深入探讨精神障碍的病因和发病机制。 6、定期进行精神障碍的流行病调查，研究精神障碍在人群中的发病率、发病规律、影响因素及分布情况等，结合地区人口构成的变化，为相关部门制定规划、进行决策，从宏观上预防精神障碍提供依据。 二级预防着重对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取在疾病缓解后有良好预后，防止复发。精神障碍的二级预防应采取如下措施。 1、积极、深入并有计划地向广大群众宣传精神障碍的有关知识，让人们能初步

9、认识精神疾病；同时改善对精神障碍以及精神疾病患者的不正确看法，消除社会偏见；通过提高早期识别能力尽量把疾病控制在萌芽或初发状态。 2、对已发病的精神障碍患者，应予以充分、有效的治疗，争取使疾病达到完全缓解，同时积极随访与巩固治疗，减少复发。 3、对病情已好转的患者，应进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾病，进一步正确认识自己，优化自己的性格，恰当应对现实生活中的各种心理社会因素。 4、做好出院病人的定期随访工作，使病人能接受及时而有针对性的医疗指导与医疗服务；并指导和协助家属帮助病人解决各种心理卫生方面的问题。 5、对综合性医院医护人员普及精神医学知识，设立精神科、心理咨询门诊。

10、定期举行不同类型的培训班，系统介绍精神疾病的主要症状、常见精神障碍的诊断要点、常用治疗方法、精神药物使用原则及药物不良反应的识别和处理，重视心理、社会环境因素对疾病预后的影响。 6、关心并满足精神障碍患者的合理需求，重视心理、社会环境因素对疾病预后的影响。做好病人出院后的各种合理安排，避免不必要的生活事件应激，尊重病人的人格。 三级预防的要点，是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者的社会功能恢复，减少精神疾病复发，并将这一工作深入到初级卫生保健系统之中。 1、积极谋求各级 部门重视、支持精神疾患的防治工作，成立精神障碍防治、康复的领导及协调工作小组。逐步形成政府主管部门主持、相关系统协

11、作的精神障碍防治、康复体系。该体系可对巩固治疗效果，减少复发，减少精神残疾，减少整个社会的医疗支出与疾病损益，提高人们生活质量和健康水平起到积极作用。 2、强调住院康复。住院治疗是精神障碍康复的第一步，在住院期间积极开展对患者生活能力、人际交往能力、职业操作能力的训练，促使病人能够顺利地从医院过渡到社区。 3、动员家庭成员支持、参与精神障碍患者的康复活动。家庭积极投入、认真照顾、恰当的情感表达并已正确的态度对待患者，可显著减少家庭和社会环境对患者的不良影响，促进其康复。目前，国内较多开展的精神障碍患者家属联谊会，定期为家属讲解系统的心理卫生知识，施以正确对待病人、减轻病人的精神压力以及如何促进

12、病人的康复、巩固治疗效果、减少疾病复发等基础理论教育，并开展家属间的积极交流，是十分有效的预防方式。 4、想方设法，妥善解决精神障碍、精神残疾人士恢复工作或重新就业，对支持其心理处境与投身于社会大环境接受锻炼具有相当重要的作用。但此项工作的实施难度较大，需要法律、法规、政策的保障，还需舆论的大力宣传，更要得到社会各界的理解与支持。 （一）心因性精神疾病 临床实践提示，某些精神疾病的发病过程中，机体反应不仅以诱发因素的强度、持续时间和机体的机能状态为转移，同时也与病人的病前个性特征紧密相关。因此，预防精神疾病，首先防治心因性疾病，具有相当重要的作用。 此外，还要注意神经系统的机能状态。实践证明，

13、高级神经活动处于衰弱时，如过度疲劳、长期失眠或躯体耗竭，容易促成某些心因性精神疾病的发生。因此，注意睡眠情况、劳逸结合，加强体育锻炼，增强体质，对防止心因性疾病的发生有着积极意义。 对某些躯体疾病并发的精神障碍，如心脑综合症、许多内分泌性精神障碍等的发病规律和诊治措施，都要普及全科医生，使其提高警觉，注意防治，并能及时妥善处理。 普及常用药物和一些新药导致精神障碍的基本知识、识别和处理的要点。宣传合理使用药物，以期最大限度减少药物中毒的发生。 精神发育迟滞是多种病因作用于个体生长发育早期、形成以智力低下为主的一些神经精神障碍的症状群。预防精神发育迟滞，必须配合各有关学科，从多方面着手工作，才能

14、取得较好效果。 1、积极开展妇幼保健 个体的发育生长从胎儿期开始，预防精神发育迟滞，首先应重视孕妇保健工作。 2、健全助产工作，防止产伤 据研究，分娩时新生儿的产伤是一些精神发育迟滞、癫痫和神经功能障碍的常见原因。为此，必须重视助产工作，强调产前检查，科学接生。 3、防止地方性疾病 早期防止地方性甲状腺肿，可预防呆小症的发生。主要措施是在流行地区，孕妇在人参的头3-4个月中，每日坚持服用碘化钾20-30 mg 。 4、开展遗传咨询工作 遗传因素是某些精神发育迟滞的基本因素。近亲婚配所生子女中遗传性疾病的发病率高，应宣传避免近亲结婚，已减少这类精神疾病的发生。 5、早期开展预防性治疗 对怀疑患笨

15、丙酮酸尿证的患儿，在其出生后的3-8天，或摄入蛋白饮食24-48小时后，可进行尿苯丙酮酸检验。对此类患者，应限制摄入含苯丙酮酸成分的食物，防止由于苯丙酮酸代谢不全形成的中间产物影响其中枢神经系统发育。 1、改善退休老人的福利待遇，提高其物质生活水平，协调其家庭生活，丰富文化生活内容，并减少精神紧张。对已发生心因性疾患者，应充分地重视环境调整与精神治疗。 2、防止老年性谵妄，在伴发躯体性疾病的同时，高龄患者易产生老年性谵妄。故应积极防治躯体疾病，注意患者使用任何药物的耐受情况，解除躯体疾患或营养、代谢失调后，老年性谵妄可望恢复常态。 3、注意改善脑功能状态，防止缺血性脑疾患导致的精神异常。要防止

16、脑动脉硬化的发展，加强脑血循环。必要时可以进行预防性治疗措施，如服用降血脂、减轻血管脆性、促进小动脉扩张的药物等。 4、开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗 常识，增强老年人的适应能力。以早期发现，及时诊治，减少老年人的心理障碍和精神疾病。 一、概述 康复主要指躯体功能、心理功能和社会功能以及职业功能的恢复。WHO于1969年提出康复的定义：“康复是指综合性地与协调性地应用医学的、教育的、社会的、职业的和其他一切可能的措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，使伤者、病者和残疾人尽快和最大限度地恢复与改善其已丧失或削弱的各方面功能，尽量提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参

17、加社会活动并提高生活质量。” 精神障碍康复的基本要求，是运用可能采取的手段，尽量纠正病态的精神障碍，最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。病人的家庭成员、朋友以及社会各界人士与医护人员的密切配合，是保证康复工作顺利进行并达到目的的关键。 精神障碍康复有三项基本原则：即功能训练，全面康复，重返社会。功能训练指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、言语交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；全面康复是康复的准则和方针，使之在心理上、生理上及社会生活上实现全面的整体的康复；重返社会则为康复的目标和方向。精神障碍康复的任务有： 1、训练心理社会功

18、能 训练患者生活、学习、工作方面的行为技能，尽可能恢复其参与社会生活的功能及重建独立生活的能力。 2、改善生活环境条件 改善周围环境和社会条件，同时积极谋求社会的同情和支持，并在服务设施和生活条件上尽可能照顾到心理社会功能障碍病人康复的需求。 3、贯彻支持性心理治疗 在整个康复训练过程中，始终结合有效的支持性心理治疗，进行必要的心理教育和干预，从情绪和理智上支持精神障碍残疾者，以促进心理康复。 4、进行家庭及社会干预 积极采取心理社会干预尤其是家庭干预的形式，充分动员家庭成员、亲友等参与，并进一步发挥社区、家庭、基层机构以及患者亲友的“联谊”作用，促使家庭负担起应尽的责任。 5、促使患者逐步回

19、归社会 创造条件在社区中建立有利的过渡性康复设施，如工疗站、日间医院等，使患者能逐步达到较为理想的康复而顺利重返社会。 6、努力提高生活质量 尽力提高患者在精神康复过程中的生活质量，最大限度地促使各种活动功能、技能、效能的恢复，并努力改善其社会地位、经济条件与健康状况等，是患者全面康复的首要目标和方向。 多年来，急性发病、病情严重的患者及大部分慢性精神病患者主要在各地精神卫生中心、精神病院住院治疗，但因目前的医疗水平难以有效而彻底地治疗所有精神疾病，部分病人总是无法治愈，他们在行为能力上都存在着不同程度的心理与社会功能缺陷，长期滞留在医院，也有些患者因家庭或社会的偏见与歧视而不能顺利地重返社会

20、。 此类情况使相当多的精神障碍患者长时间住院。与此同时，目前多数专科医院采取封闭式看护的管理方式，患者的活动范围仅限于医院内，长期脱离家庭与社会，患者可因这种形式的监管形成社会剥夺，长期住院导致患者人格衰退并继发残疾。因此，医院康复是整个精神障碍康复重要的环节之一。精神卫生机构的精神康复工作有如下内容：1、训练患者的心理社会方面的行为技能，包括生活、学习、工作能力与社交能力等方面的康复训练。 2、实行开放式的病员管理制度，改善患者的住院环境，从保障安全、利于康复的前提出发，尽可能建立适度的开放性生活环境，提供合适的病房生活设施并配备开展康复训练的场所与设备等。 3、致力改变医院工作人员的服务质

21、量与服务态度，建立良好的医患关系；在尊重、理解患者的同时，着力培养住院患者的自主与独立能力。 4、健全医院的康复管理体制与相关的规章制度。设立康复科并配备各类从事精神障碍康复的工作人员；建立于康复管理及各种康复训练有关的制度；制定各种岗位人员的职责与康复管理要求。 5、定期对精神康复工作进行评估。选用恰当的评定工具或记录表格，定期评估康复效果，并及时总结经验。 开放式管理是精神卫生机构开展医院精神康复工作的重要前提，也是实施各项康复措施的基本条件。它要求根据病人的具体情况与医院设施制定相应的病员开放标准，改善医院内部环境与相关的管理方式、方法。目前国内外不少的精神卫生医疗机构实施开放管理，逐渐

22、扩大了病人的自由度，提供了较宽松的活动空间与接近现实社会生活的设施与条件。 允许患者穿自己的服装；让他们自行管理个人的日常物品；根据其病情不同阶段，让病人在医院内部自由活动或到公共场所活动；集体出游、周末回家等都是目前国内常见的开放式管理模式。 患者住院期间，为他们制定有规律的作息制度与相对丰富的 活动内容。通过各种工娱治疗、音乐治疗、绘画、书法、手工劳动等技能训练，加强病人与家人和社会的交往等措施，改善患者与周围环境的接触，锻炼他们的各项功能，提高交往能力。 恢复期的精神疾病患者应尽早进行各种康复训练以便为他们重返社会做准备。因此，各类住院病人均需在不同时间、按不同要求接受各种康复训练。 目

23、前国内各类医院所开展的康复训练措施主要有： 1、生活行为的康复训练 目的是训练精神障碍患者逐步适应生活环境的技能，使精神障碍患者掌握基本的维持日常生活与活动的行为技能，其次是娱乐与社交活动等能力。 1）日常生活与生活技能训练 此类训练主要针对病期较长的慢性衰退性精神障碍患者。训练重点是培训个人卫生与自理生活，如洗漱、穿衣、饮食、排便等活动。训练以手把手督促的形式，且坚持每日数次，结合适当的奖励刺激。如用代币制度管理病房。这种反复的奖励刺激，可促使精神障碍患者学习和建立适当的行为模式，对改善病人继发性精神残疾起到促进作用。 2）文体娱乐活动训练 重点是培养精神障碍患者参与群体活动，扩大交往接触面

24、，达到提高生活情趣、促进身心健康的目的。训练内容及安排应按患者具体病情的好转程度而选择。包括游乐与观赏活动如音乐疗法；含有学习与竞技的参与性活动，如歌咏、舞蹈、绘画、乐器演奏、球类比赛及其他体育竞赛等。训练项目的安排遵循从易到难、循序渐进的方式。 3）社会交往技能训练 加强社会交往技能训练的目的在于帮助病人阻止其社交能力的下降或提高部分病员的社交能力。训练从如何正确表达自己的感受开始，直至如何正确地积极寻求帮助及掌握不同场合的社交礼节等技能。 2、学习行为的技能训练 即为“教育疗法”。训练目的在于帮助长期住院目前不能回归社会的患者学会善于处理、应付各种实际问题。 慢性患者的学习行为训练可采用两

25、种方法： 一是在住院期间较普遍进行各类教育性活动，例如时事教育、卫生常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统教育，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣与习惯。但针对慢性精神障碍患者教育的教学形式与内容应有所组织和选择，每次训练时间不宜过长，一般不超过一小时，可将上大课与小组讨论相结合；学习内容应强调将抗与趣味的结合且通俗易懂。 另一种训练方式是定期为患者开办培训班，培训班所集中的患者应有所分类并分别归类。 经过医院的系统康复训练后，患者回归社会前应进一步学习有关技能，如布置家庭环境、清洗衣物、物品采购、家务料理、财务管理、烹饪技术、社交礼节、园艺操作、交通工具使用等。 各种功能障

26、碍，包括精神障碍的康复期都必须开展作业疗法，也就是实行劳动作业方面的技能训练，又称：“工疗”。目前可分为三种主要的形式：简单作业训练、工艺制作训练和职业性劳动训练。 1）简单作业训练 常见训练包括粘贴信封、分拣物品、折叠纸盒、抄写文书、整理文件等。 2）工艺制作训练 指训练患者进行手工的艺术性操作，又称为“工艺疗法”。训练方式有：各种编织、服装裁剪与缝制、工艺美术品制作、玩具及装饰品制造等。由于工艺制作训练可激发精神障碍患者的创造力、增加才智、培养兴趣及稳定情绪，因此常有患者自觉参加，对其心理社会康复甚为有利。 3）职业性劳动训练 目前国内精神病院尚较少开展此类训练。 WHO所强调的定义为：社

27、区康复是指启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。社区康复要达到的目标是：提供残疾人所需的各种康复服务；减少或消除各种环境方面的障碍；最大限度地保障残疾人的各项权利；支持残疾人在社区发挥作用，作出适当的贡献。 目前，精神障碍社区防治与康复工作的具体做法是：1、由政府牵头，卫生、民政、公安、残联等部分参加，在各级政府的支持下，形成市、县（区）、街道（乡镇）各级精神障碍防治康复工作领导小组。 2、依靠基层卫生保健机构和城乡行政机构建立各级组织管理网络 精神障碍社区防治康复工作，采取的是在城乡各级政府的直接领导和支持下，以地区精神病院为中心，与各

28、级基层卫生保健机构的初级医疗保健工作相结合，由各级基层医务人员、家庭、社区组织等共同关心和参与的群防群治组织管理网络。 3、建立业务实施系统及初级卫生人员培训、普及防治精神障碍的知识、 精神障碍社区防治与康复工作的专业性、技术性都很强，需要有专职、专业的机构、队伍和人员。 1、基层专科 基层专科是根据我国国情、目前较多采用的社区康复服务形式。具体由基层人员，尤其是初级医疗保健机构的医护人员，经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，在基层开展精神障碍的防治康复工作。 基层专科的工作内容一般包括：1）设立专科门诊2）开设家庭病床，定期进行家庭访视3）负责本社区康复期精神障碍患者

29、的普通诊疗、病情变化记录及商讨制订相应的干预对策4）定期随访本社区精华素障碍患者的重点看护对象，记录相关情况5）具体指导家庭及志愿者6）开展精神障碍防治康复知识的宣教7）收集与汇总本社区的精神障碍流行病学资料及防治康复资料8）与相应的指导性医疗机构及有关人员制定各类因人、因病而异的康复方案。 2、精神卫生工疗站 此乃国内许多地区采用的形式，它是以职业康复为主，进行综合康复的组织。此类组织属于福利性企业，一般由街道（乡镇）办事处和民政部门主办与管理。接纳对象为本辖区内无固定职业、病情部分缓解或基本稳定，且有一定劳动能力的精神障碍患者。患者白天在工疗站，晚上回家与家人相聚。根据患者的劳动情况，定期发给一定补贴。工疗站的主要康复内容包括：职业康复、医疗康复和心理社会康复。 3、群体性看护小组 是一种群众性、社会性的支持系统，属于自助性组织。看护小组成员一般由居民（村民）委员会的干部、基层卫生人员、邻居及患者家属等组成。 其主要职责或工作内容有： 1）定期访视、观察和记录病情，经常与医护人员保