原发性肝癌诊疗规范2017

1、WCRD整理版原发性肝癌诊疗标准2021原发性肝癌主要包括肝细胞癌hepatocellular carcinoma * HCC、肝内胆管癌 intrahepatic cho lang iocarci noma,ICC及 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型 * 三 者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy '预后等方面差异较大.肝细胞癌占 到85-90%,本标准中的肝癌指肝细胞癌.1筛查1. 1辅检 超声检查：略； CT：常规使用CT平扌增强 > 检出及诊断小肝癌水平总体略逊于MRI.更多用于 肝癌局部治疗的疗效评价,特别是经肝动脉化疗栓寒TACE后碘油沉积观察有优势

2、. MRI :常规采用平估+增强扌日描,系临床肝癌检出、诊斷、疗效评价的常用影像技 术.“快进快出是肝癌CT/MRI扌曰描的诊斷特点. DSA :侵入性创伤性操作,多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等. 正电子发射计算机断层成像PET/CT：优势在于：1、对肿瘤分期,可全面评价 淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准蹒显示解剖结构发生变化后或解剖结 构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、 穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预启. 肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊斷标 准的病人,通常不需要以诊斷为目的的肝

3、穿刺活检.2、缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,意义重要.1.2肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法.诊断标准：AFPM400ug/L,排除飓性/活动 性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等.约30%肝癌病人AFP水平正常,检测甲胎蛋白异质体,有助于提升诊斷率.其他：a-L-岩皂昔酶、异常凝血酶原等.1.3肝癌的病理学诊断免疫组化检盍：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等.余略.2诊斷2. 1乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬

4、化者,至少每隔6个月行一次超声检 查及AFP检测,发现： 肝内直径W2cm结节,动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强 MRI四项检査中,至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快 进快出典型特征,那么可作出肝癌的临床诊断； 肝内直径>2cm的结节,上述四种影像学检査中只要有一项典型的肝癌特征,即 可诊断为肝癌.2.2 乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何療因引起肝硬化者,随访发现： 肝内直径W2cm结节,假设上述四种影像学检査中无或只有一项检査有典型的肝癌 特征,可进行肝穿刺活检,或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断； 肝内直径2cm结节,上述四种影像学

5、检查无典型的肝癌特征,那么需肝穿刺活检 以明确诊斷.2.3乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,如AFP升高,尤其持续升高, 应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断.如未发现肝内结节,在排除妊娠、活动 性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应密切随访AFP水平及每隔2-3个 月一次的影像学复査.3分期3.1 performance status , PS分级体力状况0正常活动；1 病症轻,生活自理,可从事轻体力活动；2 能耐受肿瘤的病症,生活自理,白天卧床不超过50% ；3 肿瘤病症严重,白天卧床50%,可起床站立,局部生活自理；4 病重,卧床不起；5 死亡.3.2 Child-

6、Pugh status临沐工程1分2分3分肝性脑病无1-23-4腹水无轻度中重度总胆红素<3434-51>51白蛋白3528-35<28凝血酶原时间延长<44-6>6A : 5-6 分；B： 7-9 分；C： $10 分HCCChild-Pugh A/B血管侵犯无X肿瘤1个2-3个n4个(入(入<5cm> 5cm<3cm> 3cmPS=0-2PS=3-4Child-Pugh Clib期la期Illb 期IV期专业资斜学习聖考WCRD整理版4 Therapy4.1手术外科手术是肝癌的首选治疗方法,但肝癌患者多合并有肝硬化,确诊时多已达中晚 期

7、,获得手术时机的仅20-30% -4. 1.1术前肝功能储藏之评估基于PS评估患者的全身情况,以Child-Pugh评分、.引唏氨绿ICG去除实验或 瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储藏情况.一般认为：©Child-Pugh A级、ICG1520-3Q%是实施手术的必要条件；余肝体 积占标准肝体积的40% 肝硬化病人,或30%以上无肝硬化卷者也是实施手术切除 的必要条件.4. 1.2 肝癌切除的适应症 肝脏功能储藏好的la期、lb期、Ila期肝癌是手术切除的首选适应症.直径W 3cm肝癌*切除较之射频消融,其远期疗效更好. 局部lib期、llb期肝癌患者,谨慎术前评估后手术治疗可

8、获得更好疗效.肿瘤 数目W3枚的多发肝砸恵者可能从手木获益；肿瘤数目3枚*即使已手术切除' 多数 情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗. 对于其他lib期、Illa期肝癌患者,如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目3 枚,但局限于同一段或同侧半肝脏,或可同时行术中射频消眾处理切除范IS外的病灶： 合并门静脉主干或分支癌栓者,假设肿瘤局限于半肝,预期术中癌栓可完整切除或取净, 可考虑手术切除并经门静脉祛栓,术后结合TACE '门静脉化疗或其他全身治疗；如合并 胆管癌栓且伴梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者,切除肿 瘤的同时行淋巴结清扌日或术后外放射治疗；周田

9、脏器受侵犯,可一并切除者.4. 1.3根治性切除标准 术中：略； 术后：术后2个月行超声、CT、IRI 必须上述两项检査未发现肿瘤病灶；术 前AFP升高,术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围极个别患者降至正常的时 间超过2个月.4. 1.4 术前辅助手段切除范因较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能,是阻碍根治性切除的主要原 闵o方法： 术前TACE使局部患者的肿瘤缩小后再切除； 经门静脉栓寒PVE或门靜脉结扎PVL主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后 再切除.因其需要4-6周吋间等待对侧肝体积增大,为减少等待期间肿瘤进展的风险, 可考虑与TACE联合； 联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术

10、ALPPS是近年来开展的新技术, 适用于预期剩余肝脏体积占标准体积缺乏30-40%的患者.经过1期肝脏分隔或离斷和懸 侧梦境买分支结扎后,健侧剩余肝脏体积FLR 一般在1 -2周后增生30-70%以上,FLR 占标准肝脏体积至少30%以上,可接受平安的II期切除.余介绍略.禁忌症：存在不可 切除的肝外转移灶；何谓不可切除？严重的门林高压证；全身麻醉风险高及一般状 况较差不能耐受大手术的患者；1期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节.此术高并发症、 高死亡率.4. 1.5术前治疗对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机 会,降期后切除的肝癌患者可获得校好的长期生存

11、效果；对于可切除肝癌,术前TACE并不能改善患者生存.4. 1.6术后治疗转移复发的防治肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70% *与术前可能存在微小播散灶或多中央 发生相关.故需密切随访.高危复发者,TACE可能有一定疗效；伴有门舒脉癌栓的患者,术后经门辭脉置 管化疗联合肝动脉化疗栓窸,可延长患者生存：干扰素a减少夏发延长生存仍存在巨 大争议,仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者.4.2肝移植略4.3局部消融治疗包括射频消融RFA、微波消融MWA'冷冻治疗、高功率超声聚焦消融HIFL ' 无水乙醇注射治疗PEI等,常用超声引导.路径：经皮、腹腔镜或开腹.肝包膜下的肝癌

12、,特别是突出肝包膜外的肝癌,经皮 穿刺风险较大,或影像学引导困难的肝癌,考虑开腹或经腹腔镜消触.4. 3.1适应症：单个肿瘤直径W5cm ；肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径W3cm ； 无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌 患者,可获得根治性的效果.不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤可联合 TACE.4.3.2 要求：肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5nun ；不推荐对5cm 的病灶单纯施行消触治疗.多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能情况,采取前 TACE+消融联合治疗为宜.消融范田力求包括5nim的癌旁组织,以获得平安边绿.

13、复 杂情况下建议适当扩大消融范围.4. 3.3 直径W5cm的肝癌：首选手术切除.对于2-3个癌灶位于不同区域,或位居肝脏 深部或中央型W5cm的肝癌,局部消融可到达手术之效果,获得微创下根治性消融.4. 3.4 消融术后评估&随访局部疗效评估之标准：术后1个月复査肝脏动态增强CT或MRI,或超声造影.消融 效果分为：完全消融：动态增强CT或MRI扌日描,肿瘤所在区域低密度,动脉期未见 强化.-每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT.不完全消羅：肿瘤病灶内局部 动脉期强化；可再次消融治疗；2次消舷后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃 消融,改用其他方法.4.4 TACE肝癌非

14、手术治疗的最常用方法之一.经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展,考虑换用或联合其他治疗方法.4. 4.1 适应症lib期、Illa期、111b期的局部病人,肝功能Child-Pugh A/B级,ECOG ZPS 评分,约同PS评分0-2 ；可手术切除,由于其他原因高龄、严重肝硬化不能/ 不愿接受手术治疗的lb、lb期病人：多发结节型肝癌；门静脉主千未完全阻寒, 或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；肝肿瘤破裂出血或肝动脉- 门静脉分流造成门胖脉高压出血：限制局部疼痛、出血及栓堵动胖脉瘻；肝癌切除 术后,DSA造影早期发现残癌或复发灶,同时予介入治疗.4.4.2禁忌症肝功能严重障碍

15、Child-Pugh C级,包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾 综合征；凝血功能严重减退,且无法纠正：门峥脉主干被癌栓完全栓寒,侧支血管 形成少；合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；肿瘤远处广泛转移,估计 生存吋间V3mon ；恶液质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例$70%癌灶肝功 能根本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；外周血白细胞/PLT显著减少'WBC <3.0*109/L 非绝对禁忌,如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同,血小板 <50*109/L ；肾功能障碍,肌軒去除率<30ml/miii或肌§f>2mg/dl >

16、4. 4.3操作分类 肝动脉灌注化疗； 肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；6肝动脉化疗栓寒：化疗药物与栓寒剂混合,经肿瘤的供血动脉支注入.TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球.操作 时,先灌注一局部化疗药物关注时间应20min,后将另一局部化疗药物与碘油混合 成乳剂进行栓寒碘油用量5-20ml,不超过30ml.透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是 否浓密、瘤周是否出现门胖脉小分支为界限.碘油乳剂栓赛后加用颗粒栓塞剂.4. 4.4 术后常见不良反响发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；6恶心、呕吐：化疗药物相关；不良反响持绫约5-7天,对症处理后绝大多数

17、患者可完全恢复.4.4.5随访建议第1次TACE治疗后3-6周复查CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血Rt等.假设影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶, 晳时不做TACE治疗.后续TACE视随访随访结果及患者身体状况决定,随访时间每1-3 个月或.更长时间.目前主张综合TACE治疗,即TACE联合其他治疗方法4.5放疗4. 5.1外放射治疗伴有门峥脉/下腔赫脉癌栓或感外转移的Illa期、lllb期肝癌患者,多属于姑息性 放疗,局部患者肿瘤缩小或降期,可获得手术切除时机.对肝外转移的患者,外放疗可 减轻疼痛、梗阻或出血等病症,使肿瘤开展减缓,延长生存期.中央型肝癌

18、切缘距肿瘤 Wlcm的窄切缘术后可辅助放疗.4. 5.2内放射治疗略.4.6全身治疗没有禁忌症的晚期患者,全身治疗可减轻肿瘤负荷,改孝肿瘤相关病症,提升生活 质量*延长生存时间.4. 6.1 抗肿瘤治疗4. 6.1.1分子靶向药物索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌葩分子靶向药物'常规推荐400mg po bid.可用于Chi ld-Pugh A/B级的患者* A级较B级获益更大. 4. 6.1.2系统化疗化疗药物不但激活乙肝病毒复制,还损伤患者的肝功能,加重肝炎肝硬化,导致不 良后果.含奥沙利钳的F0LF0X4方案在整体反响率、疾病限制率、无进展生存期、总生存期 方面,均优于传统化

19、疗方案.故奥沙利钳在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部 治疗的局部晚期&转移性肝癌.适应症：©合并有肝外转移的晚期病人：®虽为局部病变,但不适合手术治疗和TACE 的患者,如肝脏弥漫性病变或肝血管变异：合并门辭脉主干或下腔静脉癌栓者；多 次TACE术后肝血管阻寒和/或TACE治疗后复发的患者.禁忌症：ECOG PS2分,Child-Pugh7分；白细胞计数V3. 0*109/L或中性 粒细胞计数V1.5*109/L,PLTV60*109/L,血红蛋白V90g/L ；肝、肾功能明显异常, 转氨酶5倍正常值和/或胆红素明显升高2倍正常值,白蛋白V28g/L,肌酹M正

20、常 值上限,肌酣去除率50inl/min ；感染、发热、出血倾向、中大量腹水、肝性脑病 4. 6.1.3免疫治疗4.6.1.4 中医驹4. 5.1.5 评估化疗患者：Recist 1. 1标准,同时参考血清学肿瘤标记物AFP、肿瘤坏死程度变 化,一般治疗期间每6-8周行影像学评估,综合评估.索拉菲尼、TACE术后：上述可改变肿瘤大小,建议采用以肿瘤血管生成及密度改变 为根底的疗效评估标准mRecist标准.免疫治疗：irRC标准.4. 6.2抗病毒治疗及其他保肝治疗4.6.2.1合并乙肝病毒感染且复制活泼的患者,口服核昔类似物抗病毒治疗非常重要. 宜选择强效低耐药的药物如：恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等oTACE治疗可能引起 乙型肝炎病毒复制活泼,推荐治疗前即开始抗病毒药物治疗.抗病毒治疗应贯穿肝癌治 疗的全过程.4. 6.2.2保肝治疗护肝：异甘草酸镁注射液甘草酸二镀肠溶胶套、TAD、多磷脂酰胆碱等；抗炎：广谱水解酶抑制剂鸟司他丁等：利胆：腺昔蛋氨酸、熊去