医疗技术临床应用备案申请登记表_第1页
医疗技术临床应用备案申请登记表_第2页
医疗技术临床应用备案申请登记表_第3页
医疗技术临床应用备案申请登记表_第4页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、附件2 备案号：备案日期：年月日医疗机构名称：内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗技术名称:申请备案时间：内蒙古自治区卫生计生委制填表说明1. 本表及相关备案资料均须用 A4纸打印.2. 本表填写内容应完整、清楚,不得涂改.3. 填写前请认真阅读?医疗技术临床应用治理方法?和 相应的医疗技术治理标准.4. “备案号和“备案日期由自治区卫生计生委审查 后统一编写.I I 人一 _5需要备案的医疗技术指?限制临床应用的医疗技术 Z'严气 f / I I I I f I," 2021版?和附件1所列医疗技术.r _丫严 I1>. sJ/ j i'医疗机 构根

2、本 情况医疗机构名 称1.'.' / / 丿登记号法定代 表人地址 联系人联系 申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批；丨是否口申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术是否口申请科室负责人联话电相应诊 疗技术 标准要 求的诊 疗科目、 辅助科 室、必备 设备情 况诊疗 科目 设置 情况辅助 科室 情况必备 设备 情况根据手 术分级 治理要 求获准 手术授 权的医 师情况姓名性 别年 龄学历职称从事专业经过相应诊疗技术 系统培训并考核合 格是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口是否口医疗机 构自我 评估情 况确认 后在各 项前的 内打“/有卫生计生行政部

3、门批准的相应诊疗科目；有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术 人员；主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格；对主要专业技术人员专业水平进行审核并授丁相应的手术权限；该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；完成相应的临床试验研究,有平安、有效的结果；近3年相关业务无不良记录；有与该项医疗技术相关的治理制度和质量保证举措；符合?医疗技术临床应用治理方法?和相应诊疗技术标准的其他要求.备案单 位保证 书本机构郑重承诺：一、本?备案登记表?中所填写的内容真实,符合相关法律法规.一、对本机构医疗技术临床应用和治理承当主体

4、责任.三、严格根据?医疗技术临床应用治理方法?有关要求,建立完善 医疗技术临床应用治理制度,根据手术分级治理要求对医师进行手术授 权并动态治理.四、建立健全医疗技术评估和治理档案制度,注重病例资料整理和 分析,及时总结评估.五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作标准,科学、严格掌握适应 症和禁忌证.医疗机构主要负责人签字： 医疗机构盖章年月日盟市卫 生计生 行政部 门初审 意见同意备案不同意备案其他意见：盖章 年月日内蒙古 医师协 会初审 意见同意备案不同意备案 不同意备案的原因：盖章年月日自治区 卫生计 生委备 案审查 意见同意备案不同意备案 其他意见：盖章年月日jT- '-1./X |- - >_J声 、f| i J 1|1 | 心 / / /1'I<.*附件3内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表盟市卫生计生委盖章序 号申请备案医疗技术 名称申请备案医疗机 构名称

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论