2021年冠心病心脏康复国内外研究与进展(全文)

1、2021年冠心病心脏康复国内外研究与进展（全文）随着社会生产生活方式的深刻变化和人口老龄化的加速，我国心血管病流 行趋势明显加速，发病率持续上升。目前，心血管病死亡率占城乡居 民总死亡原 因的首位，农村为45.50% ,城市为43.16%。据2018年调 查结果显示，中国 城市和农村居民冠心病死亡率继续保持2012年以来的上升趋势，农村地区冠心 病死亡率上升趋势明显1。全球急性冠状动脉事 件注册（GRACE）研究数据 表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中 和再住院率高达25% , 4年累积 病死率高达22.6%,而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活，30% 的冠心病患者活动受限

2、，30%的患者无法正常工作，45 %的患者存在焦虑抑郁 2 o冠心病的本质是一种 生活方式病，大量冠心病患者单纯药物及介入或搭 桥手术治疗并不能完全解决冠心病患者的根本问题。近50年的大量临床实践证 明，心脏康复CR ）是心血管疾病稳定期的最佳治疗模式。心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、生活方式等干预措施, 为患者提供生理、心理和社会的全面、全程的康复治疗和疾病管理，包括药物处 方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟睡眠处方等综合干预方案。目前，欧 洲和美国的心血管疾病二级预防指南均强调身体活动或运动的价值，建议临床医 师不仅要给患者提供药物处方，同时应提供运动处方、心理和营养干预

3、等。近年， 中国学者对冠心病的心脏康复/二级预防 也逐渐受到高度重视，先后出台多个相 关指南及专家共识，对我国冠心病患者的心脏康复起了积极的推动作用。本文就 国内外冠心病心脏康复的机制、康复新技术及模式的最新研究进展进行综述，为临床冠心病心脏康复提供理论基础。一、冠心病心脏康复机制研究的迸展心脏康复的获益已被国际认可，ESC近日发表的心脏康复研究的最新进展 (CROS-II)中，证实了心脏综合康复在治疗冠心病患者中的有效性3。冠心 病患者进行心脏康复后死亡率下降20% -30%，几乎所有冠心病患者无论是稳定 型心绞痛、急性冠脉综合征或冠状动脉血运重建术后患者均可从心脏康复中获益 4 o运动康复

4、是心脏康复的核心内容，能使冠心病患者获益最大化，其机制 可能与以下方面有关：(一)抗炎作用动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病，冠状动脉局部或全身的炎症反应在 冠心病的发生、发展中起着重要作用。久坐不动的生活方式、慢性炎症和白细胞 增多会增加AS,哈佛大学2019年的一项基础研究5显示运动可以保护患 有AS的小鼠人类免受慢性白细胞增多的影响，但不会 损害机体的紧急造血功 能。运动减少脂肪组织中瘦素的产生，增强瘦素受体阳性骨髓基质细胞中促进造 血的静息因子，通过调节造血干细胞和祖细胞(HSPC)生态位，减少炎症白细胞 的造血输出，从而减少炎症细胞的 产生和心血管炎症。C反应蛋白(CRP)是慢 性

5、全身炎症的标志物，被用于心血管疾病的风险评估，一项纳入83个随机和非 随机对照试验的Meta分析表明，无论年龄或性别，炎症因子CRP水平的下 降均与运动训练 相关，运动训练在降低BMI的同时、可显著降低CRP( ES二0.38 ,95% Cl 0.26 - 0.50 ）,而在没有减轻体重的情况下,CRP也有显著改善 （ES=0.19,95% Cl 0.10 - 0.28 ; p < 0.001 ）。Sallam 等研究7显示,规律 的有氧 运动可减轻全身炎症标志物CRP、IL - 6、TNF-a.可溶性肿瘤坏死因子 受体I （ sTNFRI ）和可溶性fl中瘤坏死因子受体2 （ STNF

6、R2 ）的水平z促进 抗 炎因子如IL-10、IL-12、IL-4和TNF-P1的产生。为确定早期适度运动是否对心肌梗死炎症反应有有益影响，2019年 细胞 生物学杂志发表的一项研究8评估了炎性细胞的特征，包括促炎性细胞，即 CD45 +白细胞和CD68+巨噬细胞（M1巨噬细胞），以及抗炎性 细胞，即梗死区 111的CD206 +巨噬细胞和CD163 +巨噬细胞（M2巨噬细 胞）。结果显u运动组 梗死区CD45+白细胞和CD68+巨噬细胞浸润密度明显低于不运动组，与久坐 组相比，早期中度运动组在梗死区CD206+巨噬细胞和CD163+巨噬细胞漫润 密度明显增加（P0.05）。研究还证实了 iR

7、NA-mRNA整合IPA对TGFB1 调控网络的抑制是心肌梗死中早期 中度运动介导的心肌纤维化改善和心室结构 重构的主要潜在机制,最后结论指出早期适度运动可抑制心肌梗死时炎症反应， 通过改善炎症和心室重构促进心肌梗死的愈合。（二）改善内皮功能，促进血管新生运动对血管内皮细胞有直接的影响，通过释放舒张因子和收缩因子调节血 管紧张度，还可以刺激冠状动脉微循环小动脉口径增大。Guo等所做系统综述 9显示，心脏运动康复训练可保护人体血管内皮功能，减缓AS斑块形成速 度,而且运动能使血管分支末端产生非常明显的适应性改变，使毛细血管密度显 著增加，还可改变冠状动脉血管反应，对ex-肾上腺素能受体的反应明显

8、减弱，也能改变冠脉血管舒缩控制过程10 O另一方面，运动可通过血管内皮细胞生长因子（VEGF ）、血管内皮祖细胞、成纤维 细胞生长因子（FGF）、内源性舒血管因子等促进侧支循环形成，增加毛 细血管密度11,改善缺血区血流灌注。（三）抗氧化、调节自主神经系统及免疫功能研究证明适当的有氧运动可以提高人体内的超氧化物歧化酶（SOD）和谷 胱甘肽氧化酶（GPX）以清除机体产生的活化氧，使线粒体产生适应性改变” 包括线粒体体积、数量、活性增加，提高氧化磷酸化效率，增强抗 氧化酶活性， 保护机体免受氧化损伤12。心脏康复锻炼对于冠心病患者 自主神经系统的 调节功能有显著的改善作用13,运动可以反射性提高脑

9、皮层和下丘脑的活性， 使交感神经和迷走神经处于一个协调状态，加强植物神经对心脏功能的调节作用14 o冠心病患者存在细胞免疫功能低下及CD4+、CD8+细胞功能失衡，体 液免疫功能亢进,这与冠心病的病理基础冠状动脉粥样硬化的发生、发展及斑块 的稳定有关。冠心病运动疗法的研究15显示，运动后免疫因子CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+有所升高，CD8+和CD16+56+降低。CD3+细胞能传递T细受体、 抗原信息及T细胞活化信号，并激活T细胞;CD4+细胞具有抗原辅助、诱导细 胞免疫和体液免疫应答等功能；CD8+是与CD4+细胞作用相反的T细胞， CD4+/CD8+能够显示出CD4+和CD8+

10、之间的平衡状态。运动康复对机体的强 烈刺激可使机体产生免疫应答和免疫适应性反应，神经系统、内分 泌系统与免疫 系统通过完整的环路共同调节机体的免疫功能处于平衡状态。运动对机体的免疫 调节作用有助于缓解和抑制免疫介导的心血管损 伤,提高疾病康复期的生活质量和生存率。（四）改善血流动力学通过运动锻炼，冠心病患者静息心率下降，活动后心率上升，使冠心 病患 者延缓出现运动禁止症状，心肺机能提高以及心率变异性提高。有氧运动能够促 进心脏血管侧枝循环形成，改善内皮功能，提高冠脉血流量，增加冠状动脉血流 灌注，增加心脏小血管腔横切面积和密度16,增加心肌收缩力和肌肉对氧气 的利用率，提高冠状动脉血管调节能力

11、，减轻冠脉缺血情况，运动还可加快血液 循环，调节血压，降低血管阻力，改善心脏射血功能。运动训练对急性心肌梗死 的缺血再灌注损伤有心脏保护作用，对心肌梗死小鼠进行3周的游泳训练”结 果显示运动训练可减弱急性期心 肌细胞的自嗜和凋亡，缩小心肌梗死面积，并改 善心肌糖脂代谢，增加线粒体生物合成，从而改善心肌的供氧171 o（五）其他心脏康复可改善冠心病患者血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等危险因 素， 研究18显示心脏运动康复训练可以延迟多元醇通路的激活，减少患者 体内 的晚期糖基化及非酶糖基化的终末产物、蛋白激酶C及炎症递质等产 物，降低2 型糖尿病患者的胰岛素抵抗，增强患者的糖脂代谢,改善冠心病合并

12、糖尿病患者 血糖、血脂等生化指标19 o 2020年巴西发表的一个纵向干预研究20, 代谢综合征患者接受了 20次有氧和抗阻运动的心脏康复计划以及生活方式改变的教育计戈人并随访1年，结果显示CR对体重控制、降低总胆固醇和甘油三酯，对降低急性心血管不良事件和改善远期预后都有积极的影响。二、冠心病心脏康复新技术研究的进展以运动训练为基础的心脏康复是提高冠心病患者有氧运动能力、代谢参数、 肌力、生活质量和生存率的安全干预措施。运动是心脏康复的重要内容，运动处 方是在个体化原则指导下，根据心肺运动试验及对患者病情 的精准评估、通过各 种运动器械或操作使患者合理运动的康复方案,而运 动形式及强度成为了现

13、今关 注的问题。(一)生理性缺血训练(physical ischemic training , PIT )PIT是近年来提出的运动康复治疗方式，主要通过心肌缺血的自我保 护机 制而改善患者心肌缺血区供血21。Heart Lung Circ杂志发表的一项研究 9表明，PIT可增加内皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表达，促 进血管内 皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF )、内皮祖细胞 (endothelial progenitor cells , EPCs )及一氧化氮水平升 高并增加一氧化氮介 导的骨髓内皮祖细胞动员，从而提高局部缺血心肌毛

14、 细血管密度和冠状动脉侧 支循坏血流量。目前PIT训练方法在冠心病患者 以及冠状动脉慢性完全闭塞病 变患者中的应用，都达到了改善缺血心肌灌注及左心室舒张期功能，以及提高6 分钟步行试验距离，提高生活质量的目的22 o需要注意的是，PIT可能诱 发缺血性心肌再发缺血损伤，因此 其作用机制、安全性等仍需进一步研究证 实。（二）高强度间歇训练（high - intensity interval training , HUT ）HUT指在主动或被动恢复阶段之间穿插进行短暂的高强度训练（强度 85%的VO2 peak或最大输出功率），继而使患者耐受更高强度的运动训练。最 大有氧能力（VO2 peak ）

15、是冠心病发病率W死亡率的独立预测因子，中等强度 持续运动（moderate - intensity continuous training , MCT ）能安全地改善 VO2peak,改善预后23。为了降低运动风险既往 指南推荐MCT作为冠心 病患者运动康复方案24,但随着康复治疗技术 发展，目前已有研究表明 HIIT在冠心病患者中的心脏康复效果优于MCT 25 o Choi等26将44 例心肌梗死患者随机分为HIIT组和MICE组，HIIT组在心血管功能状态、最大 摄氧、代谢当量、6钟步行试验、Borg量表/指数得分等方面较MICE组均有显 著提高，而且疲劳严重程度量表和医院焦虑和抑郁量表评

16、分在HIIT组较MICE 组亦有显著改善。Hannan等27进行的Meta分析结果显示，持续6周以 上的HIIT可使冠心病患者心肺健康状况得到最大限度改善，且训练期间未增加 住院治疗、死亡或心 脏事件发生风险。但也有研究29,30认为HIIT与 MCT的心脏康复效果相当，冠心病运动处方的最优强度一直是研究争论的热 点。一项最新的荟萃分析28研究了间歇训练（IT ）和连续训练（CT ）对 冠心病治疗的影响，结果显示，与CT组相比zIT组峰值摄氧量（峰值VO2 ）、峰值心率（HR ）、峰值VO2呼吸交换率（RER ）显著升高。与 CT组相比JT组静息收缩压（SBP）明显改善。由此得出，1T有助于改

17、善冠 心病患者的心肺健康，因为与CT相比，它带来了更大的峰值运动能力和休息 SBP的改善。因此，哪种运动强度效果最佳仍有待多中心、随机对照研究进一步证实，临床工作中应根据患者危险分层和疾病特点不同，规范评估选择个体化、精准的康复方案。（三）增强型体夕 卜反搏（enhanced external counterpulsation ,EECP ）EECP是近几十年兴起的一种新的治疗方法，其原理与主动脉球囊反 搏相 似，同时又兼具了无创的特点。EECP的作用机制主要分为以下2个方面：（1 ） 血流动力学层面：在心脏舒张期，通过R波同步触发，贯序 挤压包裹在下肢的3 个气囊使肢体动脉血返流至主动脉，提

18、高主动脉内平 均舒张压，增加冠状动脉供 血，改善缺血的心肌氧供；同时EECP还可同 时挤压双下肢静脉，使静脉回心 血流量增加，进一步提高心排血量31;C）分子细胞层面：EECP可增加一氧化氮水平、降低内皮素1水平、减少炎 性递质释放、抑制脂质过氧化应激及血管炎性反应，同时可动员循环EPCs、增 加血管顺应性、延缓动脉粥样硬化进展，具有一定血管保护作用21 °SARDARI 等32研究表明，EECP可有效延长冠心病患者运动持续 时间并增加最大负 荷,有效增加左心室射血分数v 40%的冠心病患者1 min运动后心率恢复率;RAZA等33研究表明，EECP有效改善冠心病 患者主动脉瓣反射时

19、间和幅度，降低心肌耗氧指数，从而改善左心室功能。冠 心病介入心脏康复研究发现EECP能够改善冠心病患者冠状动脉支架植入术后 即刻的血流动力学，对PCI术后的慢血流现象有明显的改善作用32。（四）体夕 卜心脏震波（extracorporeal cardiac shock wave therapy ,CSWT)CSWT是目前心脏康复领域新兴、前沿技术，其作为一种无创而有效的血 运重建手段，在心脏康复领域具有一定优势。CSWT主要通过超声波 作用于心 肌而产生多种方向的作用力及震动效应，进而提高血管内皮生长因子B、趋化因 子配体1、趋化因子配体2、趋化因子配体3、肿瘤坏死因 子受体、超家族成员 12

20、A抗体的mRNA表达，降低丝裂原激活蛋白激酶9mRNA的表达，最终达到 促进微血管再生、改善心肌灌注的目的21。另外心肌细胞缺氧时自噬活动上 调，CSWT治疗能够通过AMPK/ mTOR、Sirtl和HIF- 1澹信号通路进一步增 强心肌细胞自噬，改善细胞 活力和细胞内ATP水平，并促进细胞存活，发挥心脏 保护作用34。荟萃分析显示CSWT组明显优于对照组，对心肌灌注的改善 最为明显,对活动 耐量有中等程度的提高部分研究显示可改善心功能35 o 奥地利学者采用直接心外膜SW治疗猪缺血性心衰模型结果显示CSWT治疗后 6周LVEF由43%增加至62% 36。虽然CSWT在冠心病患者心脏康复方面

21、的应用及研究时间较短，但其安全性较高，LIU等37研究发现，CSWT对大 鼠 血流动力学指标、血清肌钙蛋白I及左心室功能无明显影响，未引起心肌 炎 性反应和纤维化改变，通过电子显微镜观察也未对心肌超微结构造成明显的额外 损伤。CSWT作为一项心脏康复的新技术，前景如何还有待更多 的临床循证医 学证据。(五)握力试验(handgrip strength , HGS )HGS是国际上新进用于心脏康复评估患者运动能力的预测因子之一，方法是用测力仪（LHP）测量手握力，受试者被要求以最大的力量握舂测力计3秒, 同时保持坐位一个肘关节90。外悬。每只手测量3次，记录最 大值。为了调整 体重的影响，计算H

22、GS占体重的比值。准确评价和改善运动能力（EC）不仅能 提高冠心病患者的生活质量，而且对降低死亡率具有重要意义。步行6分钟试验（6MWT ）和最大摄氧量（VO2max ）在预测冠心病预后方面已被广泛研究, 而利用肌力预测冠心病预后的研究相对较少。在临床实践中，评估冠心病患者的 EC有许多局限性，包括测量时间、相对昂贵的工具和安全性。有报道称，股四 头肌肌力可以预测冠心病 患者的EC ,进而预测预后。而HGS比股四头肌力量 更简单、更安全、更 便宜，是预测冠心病患者心脏死亡和全因死亡的良好指标。 韩国2020年的一项横断面研究38记录了 443名参与者在2015年至2018 年期间接 受了冠状动

23、脉干预并参与心脏康复的情况，采用Logistic回归分析，评 估各种临床措施（HGS、年龄、性别等）与6MWT距离和V02max之间的关 系,结果显示握力（HGS ）与在6MWT中行走的距离有关（r二0.435,Pv.001 ）, 它是所有运动能力类别的唯一预测因子,也是每个运动能力类别的最强预测因子 之一。HGS占体重的26%者预测6MWT上将实现200米的步行（阳性预测值 二0.95） , HGSv体重的36%者预测500米不能在6分钟内完成（负预测值 二0.97）。这项研究表明，HGS与冠心病的运动能力有关，可用于预测运动能 力水平，有助于设定冠心病患者心脏康复运动处方的强度和日常活动水

24、平的危险 分层。三、心脏康复开展模式的研究迸展全球心脏康复模式差异较大，在中低收入国家，提倡因地制宜、因陋 就简 地实施心脏康复，同时强调评估先行39,在资源缺乏的环境里灵活搭配和实 施，积极开展以社区和家庭为中心的心脏康复。同时可采用基于移动医疗的交互 模式，这种模式在成本和时间上具有优势。（一）国外心脏康复模式欧洲采用康复中心结合社区的心脏康复模式，日本是以康复门诊带动 家庭 的模式，美国主要是以医院和社区为中心进行、以市场为主导、国家部分支持的 模式。澳大利亚的一项系统回顾研究发现，在患者死亡率和心 血管事件发生率方 面，医院和社区心脏康复的差异非常小40。据2016年英国国家心脏康复审

25、 计报告显示，80%的心脏康复服务以医院集中康复模式进行，其他方法如家庭、 网络和电话的康复模式占20%。巴西2019年的一项随机对照试验研究41 旨在验证患者是否遵守以家庭为基础的心脏康复计划，该计划包括在电话指导下 进行的无监督的健康教育和体育锻炼。此夕卜，将这种新方法与大多数医院中心 是供的传统的有监督的心脏康复技术进行比较。这是巴西的第一项将传统的心脏 康复方法与使用可访问且低成本技术的新颖的、基于家庭的心脏康复方案进行的 t匕较。目前结果尚未公布,如果获得积极结果，该研究八有助于建立新的可行的 心脏康复模型。比利时进行了科技型心脏康复平台（PATHway）的随机对照试验 42 ,PATHway个创新的互联网支持的个性化心脏康复平台，它包含了 CR 的所有核心组成部分以及远程康复所有的重点领域。它提供定期的锻炼课程，以 此为基础，提供个性化、全面的生活方式干预计戈人使患 者能够自我管理自己的 CVD并引领健康的日常生活方式。PATHway平台显示了持续CR的初步效果。这项试点研究证明了技术支持、远程监测、基于家庭的CR计划的可行性和依从性。（二）国内心脏康复开展情况 目前国内开展的心脏康复模式主要以医院和家庭为主，或是混合模式，社区心脏康复模式与其他形式的CR模式随着医改的推进会发展为逐 渐成熟的模 式。住院康复主要是对CHD患者进行康