小儿循环系统的基础监测

1、小儿循环系统基础监测小儿循环系统基础监测南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 浦凯浦凯循环系统基础监测循环系统基础监测v基本概念基本概念v基础监测项目基础监测项目概概 念念v封闭的管道系统封闭的管道系统v 细胞外液细胞外液（血浆、淋巴、血浆、淋巴、组织液）及其借以循环组织液）及其借以循环流动的管道流动的管道v 心脏、血管心脏、血管和调节血液和调节血液循环的循环的神经体液神经体液组成组成功功 能能v生物体内的运输系统生物体内的运输系统w 体循环体循环左心室左心室-主动脉主动脉-各级动脉各级动脉-全身毛细血管网全身毛细血管网-各级静脉各级静脉-上下腔静脉上下腔静脉-右心房右心房

2、w 肺循环肺循环右心室右心室-肺动脉肺动脉-肺部毛细血管网肺部毛细血管网-肺静脉肺静脉-左心房左心房w 淋巴循环淋巴循环是循环系统重要辅助部分，血管系统是循环系统重要辅助部分，血管系统的补充的补充v机体的保护作用机体的保护作用功功 能能w 将将O2、营养物质、营养物质输送到组织输送到组织w 在在内分泌内分泌腺和靶器官之间传递激素腺和靶器官之间传递激素w 代谢产生的废物和二氧化碳运走代谢产生的废物和二氧化碳运走w 将将白细胞白细胞和和免疫蛋白、凝血物质免疫蛋白、凝血物质运送到运送到受伤或感染部位受伤或感染部位w 保证人体新陈代谢的正常进行保证人体新陈代谢的正常进行w 维持机体内部理化环境的相对稳

3、定维持机体内部理化环境的相对稳定 小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v胎儿血循环及出生后的改变胎儿血循环及出生后的改变胎儿正常血液循环特点胎儿正常血液循环特点 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成，几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之 生后血液循环的改变生后血液循环的改变 卵圆孔生后57个月解剖上关闭、动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内 小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v心脏心脏 体积相对比成人大体积相对比成人大 年龄增长，心脏重量与体重的比值下降年龄增长，心脏重量与体重的比值下降 在胸腔的位置随年龄改变在胸腔的位置

4、随年龄改变J 2岁岁 横位横位 心尖搏动位于左侧第心尖搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧肋间、锁骨中线外侧J 37岁岁 左侧第左侧第5肋间肋间 锁骨中线处锁骨中线处J 7岁以后岁以后 锁骨中线以内锁骨中线以内0.51cm小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v血管血管 小儿动脉相对比成人粗小儿动脉相对比成人粗 动、静脉内径之比在新生儿为动、静脉内径之比在新生儿为1：1 10岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽 青春期主动脉直径超过肺动脉青春期主动脉直径超过肺动脉 婴儿期肺、肾、肠及皮肤毛细血管粗大婴儿期肺、肾、肠及皮肤毛细血管粗大 小儿循环系统的生理特点小儿循

5、环系统的生理特点v心率心率w 新生儿新生儿 120140 beatsminw 1岁岁 110130 beatsminw 23岁岁 100120 beatsminw 47岁岁 80100 beatsminw 814岁岁 7090 beatsmin 小儿循环系统的生理特点小儿循环系统的生理特点v血压血压心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较 大，故血压大，故血压偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高w 动脉血压动脉血压 新生儿：新生儿：7550 mmHg 2岁：岁： 收缩压收缩压=（年龄（年龄2）+ 80mmHg 舒张

6、压舒张压=收缩压的收缩压的2/3 收缩压高于此标准收缩压高于此标准20mmHg为高血压；低于此标准为高血压；低于此标准 20mmHg为低血压为低血压 循环系统基础监测循环系统基础监测v基本概念基本概念v基础监测项目基础监测项目循环系统的监测项目循环系统的监测项目v 血压监测血压监测v 心率监测心率监测v 中心静脉压监测中心静脉压监测v 心电监测心电监测v 肺动脉压和肺毛细血肺动脉压和肺毛细血 管楔压监测管楔压监测v 心输出量监测心输出量监测v 末梢循环监测末梢循环监测v 尿量监测尿量监测血压监测血压监测w 常规的循环监测指标常规的循环监测指标w 保证组织器官灌注保证组织器官灌注w 不是反映循环

7、变化最敏感的指标不是反映循环变化最敏感的指标 心排量已大幅下降时，血压最快也要在心排量已大幅下降时，血压最快也要在40min后方可后方可见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复 血压监测的意义血压监测的意义w 血压的变化受心率、前负荷、心肌收缩血压的变化受心率、前负荷、心肌收缩 力、力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管的阻力、血液粘稠度量、血容量、周围血管的阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素影响和动脉壁弹性等多种因素影响w 体外循环直视心内手术可引起心肌不同程度体外循环直

8、视心内手术可引起心肌不同程度的损害，致使心功能不全的损害，致使心功能不全w 术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过量均可导致血容量改变，从而可引起血压异量均可导致血容量改变，从而可引起血压异常常血压监测的意义血压监测的意义w 监测血压的目的在于使病人维持一种适监测血压的目的在于使病人维持一种适合于自己病情的血压水平，即心脏作功合于自己病情的血压水平，即心脏作功最小而又能满足所需要的心排血量，以最小而又能满足所需要的心排血量，以保证生命器官得到重组的血流灌注保证生命器官得到重组的血流灌注血压监测的意义血压监测的意义w 心血管术后病人应维持的血压水平，因年心血

9、管术后病人应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平而有所不同龄、病情和术前基础血压水平而有所不同w 法洛四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成法洛四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏手术前血压即偏低的能不全的病人，心脏手术前血压即偏低的病人，术后血压维持病人，术后血压维持90/60mmHg。而术前。而术前原有高血压的病人，术后血压仍维持术前原有高血压的病人，术后血压仍维持术前较高的水平较高的水平血压监测血压监测 各年龄组血压的正常值各年龄组血压的正常值年龄年龄正常范围正常范围新生儿新生儿6590/4560m

10、mHg1个月个月1岁岁75100/5070mmHg13岁岁80110/5078mmHg35岁岁82112/5080mmHg58岁岁84120/5480mmHg血压监测血压监测v血压升高血压升高 应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压v血压下降血压下降 低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段血压监测方法血压监测方法v无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测汞柱式血压计、多参数监护仪、腕式电子血压计汞柱式血压

11、计、多参数监护仪、腕式电子血压计 手动测压法手动测压法（袖套听诊法）（袖套听诊法）自动测压法自动测压法（间断测压和连续测压）（间断测压和连续测压）v有创性动脉血压监测有创性动脉血压监测 动脉插管测压动脉插管测压 上肢肱动脉血压测量值被临床普遍认为是标准值上肢肱动脉血压测量值被临床普遍认为是标准值 对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠 血压监测方法血压监测方法v动脉插管测压动脉插管测压w 部位部位 桡动脉、股动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉、足背动脉、 腋动脉、腋动脉、 肱动脉肱动脉w 步骤步骤 动脉置管动脉置管

12、连接压力传感器连接压力传感器 校零校零 体位改变时，应调整传感器的位置并及时校零体位改变时，应调整传感器的位置并及时校零有创动脉压有创动脉压动脉置管动脉置管血压监测方法血压监测方法u保持测压管道通畅保持测压管道通畅u防止动脉内血栓形成防止动脉内血栓形成u防止动脉内气栓形成防止动脉内气栓形成u防止局部出血、血肿防止局部出血、血肿u预防感染预防感染u观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理血压监测方法血压监测方法w 应用升压药或扩血管药物时，应用升压药或扩血管药物时，禁止禁止与与输血、输血、输液、测中心静脉压输液、测中心静脉压及其它给药管道混用及其它给药管道混用w

13、用微量泵输用微量泵输硝普钠硝普钠时，注意不能按时，注意不能按“快进快进” 钮，以免引起钮，以免引起血压骤降血压骤降w 更换更换多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺等药物时，时间等药物时，时间要快，要快，否则血压下降后较难恢复正常否则血压下降后较难恢复正常w 根据病情及血压水平，调节药物用量根据病情及血压水平，调节药物用量血压监测方法血压监测方法v常见问题及原因常见问题及原因w 导管堵塞导管堵塞 完全性完全性 不完全性不完全性w 导管打折或脱出导管打折或脱出 留置部位、在血管内长度留置部位、在血管内长度w 局部渗血或血肿局部渗血或血肿w 局部感染局部感染 护理人员操作护理人员操作w 血管因素血管

14、因素 体温不升致血管收缩体温不升致血管收缩 肝素冲管速度肝素冲管速度w 患儿因素患儿因素心率监测心率监测v心率减慢的原因心率减慢的原因 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 术后房室传导阻滞术后房室传导阻滞 大量镇静剂等药物因素大量镇静剂等药物因素 洋地黄作用洋地黄作用 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 输液过多或速度过快，导致心脏胀满输液过多或速度过快，导致心脏胀满 应用抑制心脏的药物应用抑制心脏的药物 (1) 手术创伤、切口疼痛手术创伤、切口疼痛 (2) 儿茶酚胺类药物的作儿茶酚胺类药物的作 (3) 麻醉剂作用麻醉剂作用 (4) 血容量不足血容量不足 (5) 体温增高体温增高 (6) 腹胀腹胀 (7) 躁动、焦

15、虑躁动、焦虑 (8) 缺氧缺氧 (9) 脓毒血症脓毒血症 (10) 药物作用药物作用 (11) 胃肠胀气和尿潴留胃肠胀气和尿潴留 (12) 低心排综合征低心排综合征 (13) 畸形手术纠正不满意，如法洛四畸形手术纠正不满意，如法洛四 联症联症 流出道或肺动脉仍有狭窄流出道或肺动脉仍有狭窄 (14) 手术后的代偿反应：术后每搏量手术后的代偿反应：术后每搏量 减少，通过增加心率维持心排血量减少，通过增加心率维持心排血量心率监测心率监测v 心率增快的原因心率增快的原因 心率监测心率监测w 心率心率60次次/min时应及时处理，应用时应及时处理，应用异丙肾异丙肾上腺素上腺素等增加心率的药物等增加心率的

16、药物w 心率过慢应用药物效果不佳者，应用心率过慢应用药物效果不佳者，应用起搏器起搏器w 心率过快应根据不同的发病原因对症处理心率过快应根据不同的发病原因对症处理w 心率过快或过慢都影响心排血量，可使血压心率过快或过慢都影响心排血量，可使血压下降，要重视下降，要重视中心静脉压监测中心静脉压监测v定义：指胸腔内定义：指胸腔内上、下腔静脉上、下腔静脉及及右右 心房心房内流动血液的压力内流动血液的压力v正常值：正常值：612cmH2Ov反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况v应用：指导补液量及速度的调整应用：指导补液量及速度的调整中心静脉压监测中心静脉压监测 将导管插

17、入上腔静脉或将导管插入上腔静脉或右心房；或经股静脉插右心房；或经股静脉插入下腔静脉或右心房，入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，测量中心静脉内的压力，也可经此管道抽取静脉也可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或血或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度脉高价营养液、高浓度氯化钾等氯化钾等中心静脉压监测中心静脉压监测换能器换能器深静脉置管深静脉置管CVP与血压的关系与血压的关系血压血压中心静脉压中心静脉压临床意义临床意义处理原则处理原则BPCVP有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BPCVP 外周阻力过大过循环外周阻力过大过循环负荷过重

18、负荷过重 血管扩张药与利尿药血管扩张药与利尿药BP正常正常CVP容量负荷过重或右侧容量负荷过重或右侧心力衰竭心力衰竭强心药与利尿药强心药与利尿药BPCVP正常正常有效循环血量不足货有效循环血量不足货心排血量减少心排血量减少强心药、升压药、输血强心药、升压药、输血 BPCVP进行性进行性心脏压塞或严重心功心脏压塞或严重心功能不全能不全强心药、手术强心药、手术中心静脉压监测中心静脉压监测w 3060min测测CVP 1次，次，Fantan术后均维持正常术后均维持正常血压而保持较高的血压而保持较高的CVP；左心功能差者；左心功能差者CVP保持在保持在 10cmH2O左右的较低水平左右的较低水平w 每

19、次测压前均需测定零点每次测压前均需测定零点w 躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时CVP增增高，安静高，安静101 5min 后再测后再测w 测压通路不能输入升压药、血管扩张药等，测压通路不能输入升压药、血管扩张药等，以免测压时药物输入中断或输入过快引起以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化病情变化中心静脉压监测中心静脉压监测vCVP升高的常见原因升高的常见原因w 右心泵功能低下右心泵功能低下 心力衰竭、心原性休克心力衰竭、心原性休克w 肺循环阻力升高肺循环阻力升高 肺水肿、肺梗死、支气管痉肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、挛、PH、RVOT或肺动脉狭窄或肺动脉狭窄w

20、输液输血过量，速度过快输液输血过量，速度过快w 药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，小静小静脉收缩，回心血量相对增加脉收缩，回心血量相对增加 中心静脉压监测中心静脉压监测w 胸内压升高时，胸内压升高时，如张力性气胸、血胸，或如张力性气胸、血胸，或使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸痰及剧烈咳嗽，病人挣扎和躁动痰及剧烈咳嗽，病人挣扎和躁动w 致腹内压增高的各种疾病；一部分先天致腹内压增高的各种疾病；一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足性或后天性心脏病，术后即使血容量不足CVP也高于正常，此类病人也高于正常，此类

21、病人术后术后CVP 应应维持在较高水平维持在较高水平w 心包压塞，缩窄性心包炎心包压塞，缩窄性心包炎中心静脉压监测中心静脉压监测vCVP下降的常见原因下降的常见原因w 血容量不足血容量不足 大量出血，大量利尿而血液大量出血，大量利尿而血液 及液体未及时补充时及液体未及时补充时w 使用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄使用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄 等强心药物后等强心药物后血管张力降低，血管张力降低，血容量相对血容量相对 不足不足 w 应用吗啡或地西泮应用吗啡或地西泮心电监测心电监测v目的：目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常及时发现、识别和确诊各种心律失常v意义：意义：及时发现诊断致命性

22、心律失常及时发现诊断致命性心律失常 监测和处理电解质紊乱监测和处理电解质紊乱 指导临床抗心律失常治疗指导临床抗心律失常治疗 指导其他可能影响心电活动的治疗指导其他可能影响心电活动的治疗 协助涉及临床心电活动的研究工作协助涉及临床心电活动的研究工作 手术监护手术监护心电监测心电监测v观察有无心搏骤停的心电表现观察有无心搏骤停的心电表现心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离性自搏律；电机械分离v观察有无缓慢的心律失常与传导阻滞观察有无缓慢的心律失常与传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内

23、传导阻滞v观察有无其他快速性心律失常观察有无其他快速性心律失常 室上性心律失常（室上性心律失常（窦速、房扑、房颤、阵发性窦速、房扑、房颤、阵发性 室上性心动过速室上性心动过速）；室速；）；室速； 早搏早搏心电图心电图肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压v肺动脉压和肺毛细血管压的监测是利用漂肺动脉压和肺毛细血管压的监测是利用漂浮导管经静脉（如右颈内静脉、股静脉）浮导管经静脉（如右颈内静脉、股静脉）插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干，直至肺小动脉，称之谓肺小肺动脉主干，直至肺小动脉，称之谓肺小动脉插管动脉插管肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和

24、肺毛细血管楔压 肺动脉压肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP） 肺小动脉楔压肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP） 衡量左心室功能的重要标志衡量左心室功能的重要标志 肺动脉导管肺动脉导管(PAC) （SwanGanz漂浮导管）漂浮导管）肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压v 适应症适应症w 心脏大血管手术及心脏病人非心脏大手术心脏大血管手术及心脏病人非心脏大手术 肺动脉高压、瓣膜置换肺动脉高压、瓣膜置换w 手术病人合并近期发生心梗或不稳定心绞痛，手术病人合并近期发生心梗或不稳定心绞痛，COPD，肺

25、动脉高压者，肺动脉高压者w 各种原因引起的休克、多器官功能衰竭各种原因引起的休克、多器官功能衰竭w 左心衰、右心衰、肺栓塞，需左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEP治疗治疗w 血流动力学不稳定者，需用血管活性药物治血流动力学不稳定者，需用血管活性药物治疗疗肺动脉压肺动脉压（PAP）v正常值正常值收缩压：收缩压：2025mmHg（23.33kPa）舒张压：舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）v急剧升高：急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症肺栓塞、肺不张、低氧血症v慢性升高：慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等隔缺损及原发性肺动脉高压等v降低：降低

26、：低血容量性休克低血容量性休克肺小动脉楔压肺小动脉楔压（PAWP）v正常值正常值 612mmHg（0.8 1.6kPa）v升高：升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗物及输液治疗v降低：降低：心功能改善后、低血容量状态、血心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等药物等肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉和肺毛细血管楔压v PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义仅在明确诊断或指导治疗的意义 超过其置管危险性及相关并发症时方超过其置

27、管危险性及相关并发症时方 可应用可应用 v 努力向无创方向发展努力向无创方向发展心输出量监测心输出量监测v心脏在心脏在单位时间单位时间内泵出的血量内泵出的血量v正常值：正常值：46L/minv病理性心排血量增加病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环环v心排血量降低心排血量降低，常见于：心功能不全以及，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少减少 无创无创CO监测仪已经在临床应用监测仪已经在临床应用外周循环监测外周循环监测v 皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、 弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度，动弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度，动 脉搏动可反映外周的循环状态脉搏动可反映外周的循环状态 v 毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血血 细胞比容、血液流变学细胞比容、血液流变学其它的循环监测其它的循环监测v循环功能监测循环功能监测心室前、后负荷、心肌收缩力心室前、后负荷、心肌收缩力v休克指数脉率休克指数脉