尿管脱落个案分析

1、留置导尿管脱落原因分析讨论时间： 2017年 5 月 6 日 地点：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、 尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，女，邱桂银， 84 岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限 2 小时”之主诉，于 2017-04-26 13:33 收入我科。入院时神志清，精神差， 患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者 于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡 状，双瞳孔等大等圆约0.2cm,对光反射迟钝，P

2、104次/分，R 21次/分， Bp 80/50mmH，g 立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘 膜、止吐、补液对症治疗,告病危,遵医嘱行留置导尿,严格记录出入量。 防脱管 16分,床尾悬挂醒目标识,给予宣教。于 5 月 4 日 22:20 呈嗜睡状, 阵阵躁动,自行将尿管拔除,拔除后自行小便一次,量少。 5 月 5 日 10:00 因膀胱充盈,诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行 讨论分析,提出整改措施,防止此类意外事件再次发生。 王美倩：值班人员未履行本班职责,未按分级护理及时巡视病房。 刘珊珊：该患者意识不清醒,有躁动,未使用约束带。谢露：两头班和夜班未

3、及时评估患者病情,对有躁动和意识改变的患者未严 格执行交接班制度。李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。 徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。 杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。 尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意 见不统一有所怨言而照顾不周。唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。 刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的 重视。沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。 徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆 除。王亚利：放置尿管的位置不当。 尹仁群：患者尿道口松弛

4、，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管型 号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。 况晓梅：大家分析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室护士长， 首先我监管不力。 2、对脱管等意外事件的学习、 培训次数不够； 3、 质控员未履行职责，处罚力度不够； 4、护理人员“以病人为中心”的服务 理念不强； 5、护士自负，不重视患者家属的宣教； 6、患者衣物不合理； 7、 护士对患者躁动原因未进行分析，是否因夹闭尿管时间过长，膀胱充盈； 8、 患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛现象；9、护患沟通时间、技巧不当。王小明：大家分析的很全面，护士长总结

5、的也很到位，下面我也说一下医生 方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指 针；医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险；对意识障碍、躁动的患者 未及时使用镇静药物。改进措施：1 、各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。 ?2、告之患者及家属保持管道的妥善位置，避免导管受压、扭曲，翻身 时注意勿牵拉。? ?3 、患者躁动时， 应有专人看护或进行肢体约束， 以免患者自行拔 出。? 4 、对外出检查或下床活动的患者， 应认真检查导管接口处是否衔 接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。? ?5 、对存在管路滑脱危险的患者， 应告知本人及家属， 使其充分

6、了 解预防管路滑脱的重要性，取得配合。?6、必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出 现异常情况及时通知医生，并协助处理。心电监护模式调节错误原因分析时间： 2017年 7月 17日 地点：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，陈朝洪，男， 47 岁，于 2017 年 7 月 13 日 21:00 以“摔伤致 头痛头晕 4 小时”之主诉入院。入院时神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约 0.3cm,对光反射灵敏。T 36.3 ° C, P 8

7、6次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg 患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护。于 7 月 14 日 20:00 测血压 180/101mmH,g 报告值班医生,遵医嘱给口服硝苯地平控释片10mg,于21:00患者血压将至163/93mmHg 7月15日09:00徐佩佩护士测患者血 压为 170/100mmH,g 发现心电监护模式为小儿,调节至成人模式后再次测血 压为142/96mm Hg此次事件虽未给患者造成不良后果，但属于皿级不良事件。 现就此次不良事件进行讨论、分析,提出整改措施,再次防止不良事件的发 生。唐萍：做为责任人,未严格执行心电监护的操作流程。 尹玉梅：测量

8、血压高时,未认真查找、分析原因,行成惯性思维。 李静：各班护士工作责任心不强,观察病情不仔细。 刘珊珊：科室对心电监护的培训、考核频次少。 王美倩：护士进行操作前,未严格执行查对制度。徐静：科室的考核力度不够。 杨金秀：护士对心电监护的操作流程不够熟练。 沈艳：科室质控护士监管力度不够,未履行本班职责。 刘佩：在同一时间段对同一病人进行心电监护,调节至成人或小儿模式监测 血压时所得数据未进行比对,未引起大家重视。徐佩佩：夜班护士分管及收治病人多,忙于治疗,忘记调节监护模式 况晓梅：大家说的比较全面，分析比较透彻。我总结几点：一、我们对成人 和小儿模式测得血压值未进行对比， 未引起大家重视。 二

9、、工作责任心不强， 未严格执行查对制度。三、对心电监护操作流程不熟悉。四、科室培训、考 核频次少。王小明：各位护士分析很全面，护士长总结很到位。就此事件反应出我们护 士工作还是很认真，发现问题能及时查找原因，减少及杜绝不良事件发生， 以后大家工作要认真、仔细。改进措施： 1、科室加强对心电监护使用的培训及考核 ;2 、质控员加强检查力度；3 、科室建立奖惩制度，与绩效挂钩；4 、各班在使用心电监护时，根据患者年龄选择相应模式。5 、进行各种操作前，要严格执行查对制度；6、各班进行交接时，要认真检查及查对心电监护使用情况。口服药服用错误原因分析时间： 2017年 7月 19日地点：骨外二科医办室

10、 主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、 尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，吴远凤，女， 76岁，于 2017年 7月 13日14:00 以“摔伤致 左膝部肿痛、活动受限5小时”之主诉入院。T 36.5 ° C, P 94次/分，R20 次/分，Bp200/142mmH。患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监 护。于当日15:05分请内二科急会诊，遵医嘱口服硝苯地平控释片30mg美 托洛儿 12.5 mg 。当日下午血压仍高， 内三科会诊后，给辛伐他汀胶囊 10mg 睡前服用。于

11、7月17日 10:30 责任护士巡视病房，询问口服药服用情况时， 发现患者近两日将辛伐他汀胶囊服用为一日两次，一次一片。此事件为给药 错误事件，虽未给患者造成不良后果，但属于皿级不良事件。现就此次不良 事件进行讨论、分析，提出整改措施，防止不良事件再次发生。刘佩：做为此次事件的主要负责人， 首先，执行医嘱时未认真进行查对制度； 其次，药盒外未标注睡前服用，书写字迹欠规范，未一目了然；再者，未进 行口头交接班。沈艳：做为患者的责任护士， 对患者用药情况掌握不够。 该药是下午班发放， 我就不知道患者有该种口服药。徐佩佩：责任护士责任心不强，对新入患者、陪护更换频繁或有特殊药物的 患者，未及时询问服

12、用情况及详细交接班。王亚利：对口服药种类多的患者，责任班未在床头粘贴口服药单。 李静：患者陪护更换频繁，更换陪护时双方未做好交接。杨金秀： 对新入患者及陪护人员， 要认真做好评估。 如：年龄大、 听力下降、 文化程度低的患者及陪护人员。刘珊珊：患者陪护人员更换频繁。 徐静：患者及家属文化程度低，不识字。 尹仁群：责任护士未及时对患者服用方法进行追踪、检查、评价，询问患者 是否掌握正确服用的方法。况晓梅： 大家分析的很实际也很全面。 下面我来总结几点： 首先，工作再忙， 我们都要把每件事做好，严格执行查对制度。其次，此次不良事件的发生反 应出一个问题，我们未对告知内容进行追踪、检查、评价。再者，可能我平 时忙于业务，监管、督导力度不够。王小明：大家分析很透彻，护士长总结很全面。在今后的工作中，大家要认 真查对，工作认真仔细，杜绝此类不良事件再次发生。整改措施： 1、责任人发放口服药时，在药盒外书写字迹要工整、规范。例 如：一日三次，一次一片。 2、发放口服药时，要认真查对医嘱，坚决不执 行模糊医嘱。 3、对特殊药品要及时询问医生服用方法，确认无误后方可执 行