呕血教学课件

1、 一、概述：一、概述： 呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰疾病）或全身性疾病所致急食管、胃、十二指肠、肝胆胰疾病）或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。性出血，血液经胃从口腔呕出。 呕呕 血血消化道消化道 上消化道上消化道 下消化道下消化道 呕呕 血血 附：咯血与呕血的鉴别附：咯血与呕血的鉴别【病因病因】( (一一) )消化系统疾病消化系统疾病( (二二) )全身性疾病全身性疾病( (一一) )消化系统疾病消化系统疾病1 1食管疾病：食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管损伤等。反流性食管炎、食

2、管癌、食管异物、食管损伤等。 以以食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血最常见。最常见。 ( (一一) )消化系统疾病消化系统疾病2 2胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病: : 最常见为消化性溃疡最常见为消化性溃疡；其次急性糜烂；其次急性糜烂 出血性胃炎、胃癌。出血性胃炎、胃癌。急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎( (一一) )消化系统疾病消化系统疾病3 3肝胆疾病：肝胆疾病： 肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压，引起的食管胃底静脉曲张破裂出血；，引起的食管胃底静脉曲张破裂出血； 肝癌，肝动脉瘤破裂，胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌肝癌，肝动脉瘤破裂，胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及

3、壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。4.4.胰腺疾病：胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。( (二二) )全身性疾病全身性疾病1 1血液疾病：血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血 病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝 血机制障碍血机制障碍( (如应用抗凝药过量如应用抗凝药过量) )等。等。2 2感染性疾病：感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发 型肝炎、败血症等。型肝炎、败血症等。3 3结

4、缔组织病：结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多 动脉炎累及上消化道。动脉炎累及上消化道。4 4其他：其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。以以消化性溃疡消化性溃疡引起最为常见引起最为常见；其次为其次为食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂；再次为再次为急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎、胃癌胃癌。【临床表现临床表现】1 1呕血与黑便呕血与黑便2 2失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3 3血液学改变血液学改变4 4其他其他 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。 呕

5、血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为有凝血块，或为暗红色；暗红色； 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化呕血的同时因部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，形成物结合

6、成硫化亚铁，形成黑便黑便，由于黑便附有粘液而发亮，类，由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称似柏油，又称柏油便柏油便。1.1.呕血与黑便呕血与黑便2 2失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭（1 1）出血量估计）出血量估计 临床表现临床表现（2 2）出血量估计）出血量估计 出血表现形式出血表现形式（3 3）出血量估计）出血量估计 纠正失血治疗后反应纠正失血治疗后反应1 1肝脾肿大肝脾肿大2 2黄疸黄疸3 3皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。4 4其他其他5 5头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量

7、不足。 上述症状于出血早期可随体位变动上述症状于出血早期可随体位变动( (如由卧位变坐、立位如由卧位变坐、立位时时) )而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。【伴随症状伴随症状】1 1肝脾肿大肝脾肿大2 2黄疸黄疸3 3皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。4 4其他其他5 5头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。 上述症状于出血早期可随体位变动上述症状于出血早期可随体位变动( (如由卧位变坐、立位如由卧位变坐、立位时时) )而发生。伴有肠鸣、

8、黑便者，提示有活动性出血。而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。【伴随症状伴随症状】脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高肝硬化门脉高压；压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白结节，血清甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性者多为阳性者多为肝癌。肝癌。1 1肝脾肿大肝脾肿大黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由由胆道疾病胆道疾病所引起；所引起；黄疸、发热及全身皮肤

9、黏膜有出血倾向者，见于黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。返回2 2黄疸黄疸近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑应考虑急性胃黏膜病变。急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。食管贲门黏膜撕裂。返回4 4其他其他【问诊要点问诊要点】1 1确定是否为呕血与黑便确定是否为呕血与黑便。2 2呕血与黑便（次数、量、颜色、

10、性状）呕血与黑便（次数、量、颜色、性状）。3 3诱因：诱因：有否饮食不节、大量饮酒、毒物或有否饮食不节、大量饮酒、毒物或 特殊药物摄人史。特殊药物摄人史。4 4既往史：既往史：消化道溃疡、肝硬化。消化道溃疡、肝硬化。5. 5. 对患者的影响对患者的影响（情绪、临床表现）（情绪、临床表现）血压和心率动态观察：血压和心率动态观察：（1 1）紧急输血的指征）紧急输血的指征 若由平卧位改为坐位时：若由平卧位改为坐位时： 血压下降（下降幅度大于血压下降（下降幅度大于15-20mmHg15-20mmHg）、）、 心率加快（上升幅度大于心率加快（上升幅度大于10 10 次分钟）次分钟）, , 已提示血容量明

11、显不足，是紧急输血的指征。已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。（2 2）已进人）已进人休克休克状态状态 收缩压低于收缩压低于80mmHg80mmHg， 心率大于心率大于120 120 次分钟，次分钟， 即已进人即已进人休克休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。状态，属严重大量出血，需积极抢救。 患者，男，患者，男，4545岁。反复黑便岁。反复黑便4 4周，呕血天。周，呕血天。 3 3周前，患者自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，大便色周前，患者自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，大便色黑，黑，1 12 2次次/ /天，成形。未予注意，天，成形。未予注意，1 1天前，进食辣椒及烤馒头天前，进食辣椒及

12、烤馒头后，觉上腹部不适，伴随恶心，排柏油便约后，觉上腹部不适，伴随恶心，排柏油便约600ml600ml，呕鲜血约，呕鲜血约500ml500ml，当即晕倒，家人急送医院救治。发病以来乏力明显，当即晕倒，家人急送医院救治。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。睡眠、体重大致正常，无发热。19791979年发现年发现HbsAgHbsAg（+ +），有），有“胃溃疡胃溃疡”史史1010年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史。查体面颊可见蜘蛛痣认结核史。查体面颊可见蜘蛛痣2 2个，移动性浊音阳性。个，移动性浊音阳性。 问题：问题： （1 1）该患

13、者的主要症状是什么？可能是什么原因所致？）该患者的主要症状是什么？可能是什么原因所致？ （2 2）为什么该患者呕血的血是鲜血？）为什么该患者呕血的血是鲜血？ 患者，男，患者，男，4242岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛5 5年余，伴反酸，嗳年余，伴反酸，嗳气，春秋季节易发作。今晨起疼痛加重，突然呕血气，春秋季节易发作。今晨起疼痛加重，突然呕血500ml500ml，暗，暗红色，有血块，黑便红色，有血块，黑便150ml150ml，出血后疼痛减轻。，出血后疼痛减轻。 分析：分析： （1 1）呕血最可能的原因是什么？）呕血最可能的原因是什么？ （2 2）护理评估要点有哪些？）护理评估要点有哪些

14、？ （3 3）判出相关护理诊断？）判出相关护理诊断？ 患者，男，患者，男，2020岁。因咯血岁。因咯血5 5小时就诊。小时就诊。5 5小时前，患者感到小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液约喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液约30ml30ml，半小时后，又，半小时后，又咯出鲜红色血液约咯出鲜红色血液约35ml35ml，其中有紫黑色小血块。就诊时面色苍，其中有紫黑色小血块。就诊时面色苍白，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，有时感午后发热，白，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，有时感午后发热，无盗汗，一直未就诊治疗。无盗汗，一直未就诊治疗。1 1年前，曾与有类似病史的同学同年前，曾

15、与有类似病史的同学同往往1 1周。周。 问题：该患者咯血有何特点？为多少量咯血？问题：该患者咯血有何特点？为多少量咯血？ 该患者推断可能是什么病因引起的咯出？该患者推断可能是什么病因引起的咯出？复习思考1 1、上消化道出血最常见的原因是、上消化道出血最常见的原因是A A胃癌胃癌 B B门静脉高压门静脉高压C C消化性溃疡消化性溃疡 D D急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂E E胆道出血胆道出血2 2、呕血的颜色、呕血的颜色A.A.出血量大时咖啡色出血量大时咖啡色 B.B.出血速度快时咖啡色出血速度快时咖啡色C.C.出血量大出血速度快时鲜红出血量大出血速度快时鲜红 D.D.出血量小时鲜红出血量小时鲜红

16、E.E.出血速度慢时鲜红出血速度慢时鲜红3 3、患者吴某，肝硬化合并上消化道出血，经对症治疗后出血、患者吴某，肝硬化合并上消化道出血，经对症治疗后出血停止，病情好转。出血期间，患者大便呈停止，病情好转。出血期间，患者大便呈A A黄褐色黄褐色 B B果酱色果酱色C C柏油色柏油色 D D暗红色暗红色E E鲜红色鲜红色6 6、关于呕血，下列哪项不正确、关于呕血，下列哪项不正确A.A.病因最多见于消化性溃疡病因最多见于消化性溃疡 B.B.出血方式为呕出出血方式为呕出C.C.血中混有食物残渣、胃液血中混有食物残渣、胃液 D.D.酸碱反应为碱性酸碱反应为碱性E.E.出血前有上腹部不适、恶心、呕吐出血前有上腹部不适、恶心、呕吐7 7、呕血最常见的疾病是、呕血最常见的疾病是A.A.消化性溃疡消化性溃疡 B.B.食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血C.C.胃癌胃癌 D.D.急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变E.E.急性出血性胃炎急性出血性胃炎8 8、呕