病历书写标准培训讲座[课件_第1页
病历书写标准培训讲座[课件_第2页
病历书写标准培训讲座[课件_第3页
病历书写标准培训讲座[课件_第4页
病历书写标准培训讲座[课件_第5页
已阅读5页，还剩87页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、病历书写标准培训讲座一、病历书写基本规范及要求,强调8点内容二、病案首页填写要求三、病历项目书写要求四、住院病历书写中重点强调的问题取,消李丽2008-11-03,一、病历书写基本规范及要求n,系统主要功能：,1.病案首页录入,2.病案查询,3.报表统计,4.ICD编码管理,1、对患者健康危害最大,2、花费医疗精力最多,3、住院时间最长的疾病此次住院的目的和主要治疗的疾病治疗时间长的疾病疾病直接危及患者生命例：急性化脓性阑尾炎,术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死例：膝骨性关节炎,股骨头坏死,行人工髋关节置换术,应选择：股骨头坏死例:重度烧伤,肺炎,共住院128天,肺炎治疗7天痊愈应选择：重度

2、烧伤n,与患者家属沟通记录：时间：,地点：,参加人员：XXX,XXX,内容：患者因住院后经胃镜检查发现胃窦部溃疡，病理证实为“腺癌”，由于肿瘤患者不易知情，特与患者的病情知情委托人（妻子）进行了沟通，目前未发现患者身体其他部位有癌肿转移，请普外科李XX医师会诊，建议转普外科治疗并签字。同意转科治疗,张XX,与患者关系,夫妻n,转科目的及注意事项：手术治疗.患者的委托人已同意，注意到患者年龄大，营养差，手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症治疗。1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（

3、输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。床号：,23,n诊断：,重症胰腺炎、胰腺及胰周坏死组织清除术后、气管切开术后n医患沟通时间：住院前,住院期间,出院时n医患沟通地点：,ICU医生办公室,n参加人员：（医护人员、患者或家属姓名）,张XX主治医师、王XX医师、,患者妻子孙XX、,患者弟弟王X,n,n沟通内容包括：（对疾病作出初步诊断、,介绍患者疾病诊断情况、,主要治疗措施、下一步治疗方案、,病情变化、,n,有创检查、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗时、手术前、,手术中改变术式、,麻醉前、输血前、,医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品前沟通、出院医嘱、出院后注意事项等）n,患者或委托代理人签名：孙XX,与患者的关

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论