高血压调查表

1、健康教育实践课之07级三班4组二零零九年四月二十日给社区居民的一封信尊敬的居民：您好，如果您上了年纪，如果您体重超标，如果您的家族有高血压病史，如果您有吸烟，嗜酒的不良生活习惯那你一定要小心了，高血压可能正在瞄准您呢？我们是#的学生，本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识， 做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案

2、序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。3 . 有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。4 .问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。5 .调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。编号调查日期一、基本情况(1)居委会名称 (2)您的姓名：(3)您的家庭住址： (4)您的联系电话： (5)您的出生日期： 年 月 日年龄(6)您的性别口男女(7)您的文化程度 口 文盲 小学 初中 高中/中专大专及以上(8)您的身高：cm体重： kg(9) 您目前血压是/ mmHg(10)您的直系亲属中有高血压患者吗？ 有没有不知道二、高血压知识 (1)您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140/90mm

3、Hg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道 (2)您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？知道 不知道 (3)您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？容易不容易 (4)您认为高血压应该如何治疗？只需药物治疗只需非药物治疗两者均要不知道三、行为 (1)你在日常饮食中喜欢咸食吗？喜欢不喜欢无所谓 (2)你生活规律，保证充足睡眠(7 8小时)，劳逸结合吗？是否有时不是 (3)你喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗？喜欢不喜欢无所谓 (4)你有运动吗？经常有时很少从不 (5)您是否吸烟是否(转至7) (6)您平均每天吸烟量：少于5支 610支 1015支 162

4、0支 20支以上 (7)您有饮酒吗？每天经常 偶尔从不四、态度口 (1)你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？是否不知道 (2)你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？会不会不知道 (3)你认为肥胖者较易患高血压吗？是否不知道 (4)你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？是否不知道 (5)你认为有高血压要看医生吗？不用要看情况五、临床表现(1)您目前有哪些症状？(可多选，在选中的答案前面的口打) 头晕视力模糊口烦躁口面色苍白或潮红 头痛口其他没有症状 口不知道(2)您出现过高血压的这些并发症吗？(可多选，在选中的答案前面的口打 缺血性卒中 口短暂性脑缺血发作(TIA

5、) 口脑出血 口心肌梗死口心绞痛口充血性心力衰竭口糖尿病肾病 口肾功能衰竭 口出血性渗出视乳头水肿口？没有 口？不知道六、高血压治疗 (1)您目前采用哪些方法来控制血压？(选则直接跳到第3题，选则 跳到第7题)非药物治疗药物治两者都采用没有治疗(2)您采用了哪些非药物治疗的方法？(可多选，在选中的答案前面的口打 合理饮食 口 体育锻炼口戒烟口 限酒控制体重其他口不知道(3)您服用降血压药物情况如何？(若 a、b、c、d都选则直接跳到第5 题) a.您是否有忘记服药的经历？有没有 b.您是否有时不注意服药？是不是 c.自觉症状改善时，您是否曾停药？是不是 d.药？月硒自觉症状更坏时，您是否曾停是不是(4)您不能规律服用降血压药物的原因是什么？(可多选，在选中的答案前面的口打"/ )经济原因口药物不良反应口服用不方便口忘记口配药不方便口不愿意服药口看不到明显疗效 口 其他 (5)经过治疗后，您的血压能控制在正常水平吗？ (选，则直接跳到第7题)能不能不知道 ( 6)您目前看病主