供应室院感制度

1、1 / 10 A 消毒供应室医院感染管理制度 一、消毒室应设在周围环境清洁、无污染源、邻近手术室和临床科室，通 风采光良好，相对独立的区域。 二、室内布局合理，分为辅助区域和工作区域。工作区域包括去污区、检 查、包装及灭菌区和无菌物品存放区，区域间有实际屏障，并分别设人员出入 缓冲间。工作区域的天花板、墙壁应无裂隙、不落尘，便于清洗消毒；地面防 滑、易清洗，耐腐蚀。 三、流程合理，物品由污到洁，不交叉，不逆流；空气流向由洁到污。 去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。对无菌区、清 洁区的洁净系统按规定进行保养维护，并有记录。 四、有物品回收、清洗、消毒、辅料制作、组装、灭菌、存储

2、、发放全过 程所需要的设备和条件。各种清洗消毒设备应符合国家有关规定器材设备科指 定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒室负责日 常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。 五、配备不同岗位所需的个人防护用品，如护目镜、口罩、面罩、帽子、 防水围裙、手套、防护鞋及洗眼装置等。 六、有健全的岗位职责、操作规范、消毒隔离、质量管理、各种监测、设 备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 七、建立质量追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品的 安全。八、供应室工作人员应经过专业的岗位培训，持证上岗，具备医院感染 预防控制、职业安全防护知识及物

3、品清洗、消毒、灭菌知识和技能；掌握相关 清洗、消毒、灭菌设备的操作规范工作人员按要求穿戴防护用品。压力蒸汽灭 菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业 人员证。 九、严格按照操作程序进行清洗、灭菌，并对清洗质量、灭菌过程、灭菌 效果、消毒液浓度和清洁用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和 清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观 及内在质量有监测措施。 十、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期 内发放。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放 间。 2 / 10 十一、特殊感染性疾病患者用

4、后的器械按照消毒技术规范相关要求处 十二、消毒室所使用的各种材料包括清洗剂、洗涤用水、润滑剂、消毒 剂、包装材料、监测材料等应符合国家相关要求。对购进的原材料、消毒洗涤 剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供 应室。 十三、运送无菌物品的容器使用后应清洁处理，干燥保存；下收下送的车 辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。保持车辆清洁、干燥。 十四、保持室内清洁、整齐，按规定进行环境卫生学监测。消毒室质量管 理制度 一、定期对工作人员进行质控相关知识教育，提高全员质量意识。严格遵 守各项操作规程及规章制度，落实岗位责任制。 二、对各层次工作人员的操作技能和专业基础知

5、识定期进行培训，提高知 识、技能水平。 三、成立科室质控小组，人员分工负责，做好各个环节的质量监督检查， 定期召开质控会议，分析存在的质量问题，提出整改措施，护士长要督查整改 措施实施情况，并对实施效果进行评价。 四、分级质控：组长兼一级质控员每日现场质量控制，护士长每周抽查各 岗职责落实情况。 五、建立环节质量标准，工作人员每日严格按操作技术规范对照检查，保 证质量。 六、定期对无菌器械抽样送检做微生物检测；对工作区域空气、物体表 面、工作人员手采样送检做细菌培养，各项检测标准均符合规范要求。 消毒供应室质量追溯制度 一、明确消毒供应室工作质量控制过程的各项记录与追溯要求，对影响灭 菌过程和

6、结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追溯。 二、质量控制过程的记录和可追溯要求建立清洗、消毒、灭菌操作的过程 记录，内容包括： 3 / 10 1.1. 清洗消毒器和灭菌运行参数打印资料或记录。 2.2. 记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的 主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名行或代号及灭菌质量的监 测结果等，并存档。 3.3. 对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 44记录应具有可追溯性，清洗，消毒监测资料和记录保存期应 个月，灭 菌质量监测资料和记录保存期年。 三、要求各岗位工作人员做到 “三有效 ”：有效的信息、有效的记录、有效

7、的保存。 1 1、 有效的信息每一个工作环节的操作记录。包括设备工作状态的记录以及 每一个环节质量监测结果的记录。 2 2、 有效的记录指原始的记录和客观证据。 3 3、 有效的保存建档前应有质量负责人签字确认。专人保管各项纪录、监测 资料，任何调阅都必须记录。 消毒供应室与科室联系制度 一、 加强与职能部门的联系，加强设备、水、 电管道维护及定期检查工 作， 保证 CSSDTCSSDT作的正常运行。 二、与临床科室建立多种信息沟通渠道，如口头、电话、书面、电子邮 件、微信、飞信、现场直接沟通，了解他们的需求，及时反馈临床科室对无菌 物品提出的相关问题，及时进行调查分析、改进和落实，不断吸取临

8、床科室的 建议和意见，为临床提供更加优质的服务。具体措施如下： (1 1)公开 CSSD?CSSD?士长 2424 小时热线电话，临床科室有问题也可以随时打电 话到 CSSDCSSD或护士长，及时解决问题和困难。 ( 2 2)护士长每月深入临床科室征求意见一次。 ( 3 3)下收、下送时面对面直接沟通。 ( 4 4)实行“三首”工作，首问负责制、首听负责制、首接负责制。 4 / 10 ( 5 5)实行岗位负责制及处理问题时效制管理。 ( 6 6)实行责任制护理，建立定期到临床巡访制度，每个护士明确自己管辖 的临床科室，责任组长每月至自己管辖的临床科室进行沟通，及时了解需求， 掌握各专科专业特点

9、，包括专科器械种类、器械周转、使用注意事项、保养要 求、运输注意事项等特点，掌握工作质量及需要改进项目，并根据需要对器械 组合方式、包装方法进行改进，及时向护士长汇报，在科内进行分析、整改， 提供优质服务。 (7) CSSDCSSD过微信或护理部飞信及时发送工作内容及温馨提示，还可以 通过护理部邮箱发送与各个科室有关的 CSSDCSSD 服务项目等相关内容，同时制作 CSSDCSSD 服务指南，发放到临床科室。 (8) 临床科室对 CSSDCSSD 有好的建议及意见可以通过电子邮件发送至 CSSDCSSD 公 共邮箱。 (9) 护理部每季度发放“C CSSSS 护士工作满意度调查表”，科内每月

10、发放 “ csSDcsSD 士工作满意度调查表”，建立不合格物品登记表、临床科室投诉登记 表。三、护士长要根据临床科室对 CSSDCSSD 所发放物品的质量及使用的意见和库房 物资保管情况，建立规范性工作流程，并及时告知临床科室相关信息，持续改 进质量。 四、护士长要掌握下收、下送情况及服务态度、服务质量情况，有问题及 时下科室掌握第一手资料，以便及时调整，改进工作。 五、每月召开质量反馈、整改会议，将所收集临床科室的建议及意见进行 分析整改，措施跟进并及时上报护理部。 消毒供应室仪器设备的管理、保养及维修制度 一、认真贯彻执行国家有关设备管理的方针、政策，严格执行设备管理规 范，确保设备符合

11、要求，达到国家规范标准。 二、各区域仪器设备由各区组长负责管理，每日进行保洁，每周负责检查 保养一次。 三、仪器设备及相关档案资料由专人负责，集中管理、定期检测、资料健 全。 四、设备的检查与维修：对各重大型仪器设备的使用必须制定严格的操作 规范、注意事项及日常保养要求： 按照日常维护保养要求对仪器设备进行定期 维护和保养， 有记录。 五、严格执行仪器计量监测制度，压力表、安全阀等应按计量检测要求及 时进行检5 / 10 测校正。 六、特种设备操作人员必须接受岗前技术培训并持证上岗。七、使用与保 养：设备的使用人员应做到按操作规范正确使用，精心维护，使设备保持完好 状态，提高使用率。每日使用前

12、按仪器设备分类对仪器进行清洁保养。使用中 严格观察设备运行情况；仪器出现故障，应立即通知专业维修人员进行检查维 修，并做好登记、双方签名。 消毒供应监测制度 一、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。 二、灭菌器灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行空载 B B- -D D 试 验；每次灭菌应进行物理监测、化学监测；每周进行一次生物监测。 环氧乙烷灭菌器每次灭菌应进行物理监测、化学监测；每灭菌批次应进行 生物监测。过氧化氢等离子灭菌器每次灭菌应进行物理监测、化学监测；每天 至少进行一次灭菌循环的生物监测。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测， 以确保灭菌效果。 三、定期

13、对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行空气微生物学检测。 四、定期对使用中的医用消毒液、清洗剂、润滑剂、包装材料等按要求进 行质量检查。 五、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查国家卫计委消毒产品卫生许 可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合【医疗机构 消毒技术规范】的有关要求。六、清洗后的器械、器具和物品应进行日常监测 和定期抽查，并有记录，监测结果符合 WS310.3WS310.3 的要求。 七、 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物 理参数和运转情况，并记录存档。 八、 一次性使用无菌物品进货时，厂家应按生产和灭菌批号提供相应的物 理检测、热源

14、检测及细菌检测的结果报告。 九、 对各科室出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原 因并向相关部门汇报，同时做好记录。 十、每日监测去离子水电导率。对使用的各种洗涤用水每月应进行相应规 定项目的6 / 10 监测。 十一、各种监测结果，认真登记，妥善保管。发现问题查找原因，采取措 施立即改进，以保证质量。 消毒供应室查对制度 一、 回收与清洗分类环节：查对器械、物品的名称、种类、数量、功能及 污染预处理情况，无误后双方签字方可进入清洗流程。 二、 检查包装环节： 1.1.查对器械、物品的种类、数量、性能、清洁度等；确认符合规范标准后， 按手术或诊疗包的要求初步组配，再由另一名工作人

15、员进行二次核对，合格后 进行包装，包外粘贴化学指示胶带，填写六项信息，方可进行灭菌。 2.2.对纸塑袋 包装的器械，还应查对密封袋的密封宽度是否 6mm6mm 包内器械距包装袋封口处 是否2.5cm2.5cm及 6 6 项信息是否齐全，合格后方可进行灭菌。 三、 消毒灭菌环节：检查每一包装的完整性、松紧度、体积、重量是否符 合规范要求；包外有无化学指示胶带及 6 6 项信息是否齐全。 四、 无菌物品发放环节： 应检查包外指示胶带颜色变为均匀一致的黑色， PCDPCD 批量监测合格、打印 的工艺流程图各项参数符合要求时方可发放。发放时应查对科别、品名、数 量、有效期及包装的完整性。 五、 下送环

16、节： 下送人员在下送时与科室的接物人员查对科别、品名、数量及包装完整 性，登记并签名。 六、 领回的消毒灭菌产品如指示胶带、化学指示卡、生物指示剂、清洗剂 查验质量和有效期。 七、 一次性无菌物品，检查包装完整性，灭菌日期及有效期，合格后方可 入库。 消毒供应室安全管理制度 7 / 10 一、 科室成立质量与安全管理小组，建立科室安全管理制度，建立专科技 术操作规范，防止差错事故的发生。 二、 建立健全如停汽、停电、失火、设备故障等各类突发事件的应急预 案，定期培训，工作人员必须熟练掌握各类预案。三、各班工作人员应认真履 行工作职责，严格遵守操作规范，执行查对制度，防止差错事故及交叉感染发 生

17、。 四、加强公共区域设施的管理，注意门、窗、水、电的安全；消防通道保 持通畅；室内严禁吸烟、禁止放置易燃、易爆物品，禁止使用明火；禁止带入 食品或在室内进食；消防设施标志明显无遮挡，定期检查，保证完好。 五、设备仪器管理参见消毒室仪器设备的管理、保养及维修制度 六、按要求做好个人防护，避免发生职业暴露。 七、严格落实消毒隔离制度，参见消毒室消毒隔离制度。 八、科室定期召开会议反馈护理质量与安全存在的问题并持续改进，遇到 紧急问题随时召开会议。 消毒供应室物资管理制度 一、消毒供应室作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医 疗成本，降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化，产出率最大

18、化，耗 损最小化原则。 二、可重复使用物品由消毒室实施统一领取，统一管理，统一集中处理， 各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。 三、各科室根据实际需要，统一物资所需基数和周转数量计划，消毒室根 据物品周期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗 损。四、认真执行物资保管，领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节 约原材料，防止积压浪费。 五、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒室申报计划，医院统一采购，由消 毒供应室统一发放，根据各类物品储存要求，分类入库存放于专用库房，不得 混装。 六、加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量的大小设立专（兼） 职物资管理员，每天统计各种

19、包的清洗、包装、灭菌等费用的核算。 8 / 10 七、所有物资、库房应建立入库，出库登记记录，每月大清点一次，核对 账目，做到日清月结，使账账相符，账物相符。 八、不断优化操作流程，降低运行成本。 消毒供应室外来租借器械管理制度 一、为了保证临床工作需要，消毒供应室负责对医院招标的外来器械公司 提供的租借器械和植入物的清洗、消毒、灭菌工作。 二、器械提供方保证提供的器械符合医疗器械监督管理条例的要求， 不得提供未经注册、过期、淘汰的医疗器械，违反规定出现问题由器械提供方 负责。 三、手术前一日，由手术科室根据手术需要，通知租借公司送手术器械到 消毒供应室，同时告知将要进行的手术名称及手术时间和

20、特殊要求。四、消毒 供应室去污区工作人员负责与器械公司人员一起核对器械，检查器械的清洁 度、功能、完好性、数量，并填写器械清单，双方签字认可。 五、消毒供应室各岗按照工作程序，根据器械性能进行清洗、消毒、检 查、包装、灭菌及监测。 六、下收下送人员负责将灭菌好的器械按时送至手术室并进行交接。 七、使用完毕的器械回收后进行清洗、消毒，并与器械公司进行核对交 接，双方签字认可。 八、科室督促器械公司定期将清洗、消毒、灭菌、监测费用上交医院财务 科。 压力容器（灭菌类）安全管理制度 一、根据我院使用医学装备中压力容器的相关文件，制造单位的产品质量 合格证明、使用维护说明书等文件，建立维护保养技术档案。 二、针对要求定期检验的压力容器，根据特种设备安全监察条例由质 量管理监督部