危重症患者的早期识别及处理

1、危重危重症患者的早期识别及处理症患者的早期识别及处理许昌市中心医院内分泌科 白晓萍大家来找茬大家来找茬 抢救记录常常是： X年X月X时X分，患者突然突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射（在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正正常常，血压在正常范围正常范围等）现实情况现实情况往往是: 突然突然发现患者病情突然突然变化 我们积极救治，精心护理，可患者还我们救治确实积极吗？精心护理了吗？ 实际情况实际情况但实际是：没有突然突然发生的病情变化 只有突然突然发现变化的病情 潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ 我们的工作重点我们的工作重点 早期发现 早期干预 避免

2、患者非肿瘤原因、非正常死亡如何发现如何发现 临床表现 监护仪 化验结果 系统的了解和熟悉患者的病情发生变化前的常见临床表现发生变化前的常见临床表现 烦躁 意识改变 呼吸 血压 氧饱和度 疼痛 化验烦躁烦躁 烦躁是休克前兆，常最早出现 是疾病加重的独立危险因素 烦躁都有原因，要查找原因： 休克、心衰、缺氧、代谢性意识改变意识改变 烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等呼吸异常呼吸异常 病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现： 纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上,否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给氧加面罩）血压血压 休克

3、早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌用血管活性药物 常见升压药物的应用 心率和心律的变化氧饱和度氧饱和度 氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100% 氧饱和度低于90%，不要立即经口气管插管，迷走反射，易心跳骤停 慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 疼痛疼痛 突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰腺炎等 诊断不明时，禁忌药物止痛 老年人病情重于症状化验化验 红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高 乳酸（Lac） ： 反应微循环代谢 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况 身、心、社、灵四位一体护理身、心、社、灵四位一体护理 身：

4、躯体、生理；身体结构形态，生理机能 心：情绪、认知、行为 社：社群需要 灵：人生意义价值，信念与信仰，灵性状态身、心、社、灵四位一体护理身、心、社、灵四位一体护理 加强危重疑难患者护理 做一个思维型护理人员 全人、全程、全心护理患者 糖尿病症状观察与护理糖尿病症状观察与护理第一节 典型症状 糖尿病常见症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。 为非特异性症状，并不是每个患者都具有这些症状。吃多喝多尿多 消瘦一、常见诱因一、常见诱因 应激状态：创伤、大手术、突发急性疾病、长期慢性疾病； 饮食：大量食用含糖饮料及含糖食物； 运动不当：缺少运动或运动过量； 精神因素：精神创伤。二、主要表现二、主

5、要表现 血糖浓度增高，以致形成渗透性利尿，出现多尿； 尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上； 排尿次数也增多，12小时就可能排尿1次，有的患者甚至每昼夜排尿可达30余次。二、主要表现二、主要表现 由于大量糖分经尿丢失，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充，引起食欲亢进，食量增加； 同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而患者易产生饥饿感，食欲亢进。二、主要表现二、主要表现 由于胰岛素分泌不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速。其结果使体内脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，患者体重减轻、严重者较短时间内体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。

6、三、护理措施三、护理措施 每日补充水分，尤其在夏季，避免因脱水导致体位性低血压及休克等严重后果。但要注意勿饮用含糖饮料，如可乐、橙汁、糖水等，以免导致血糖急剧升高，加重病情； 消瘦患者适当增加食物摄入量，合理膳食结构，使体重趋于理想化； 根据患者的病情，制定个体化的运动计划； 心理护理：保持乐观心态，积极面对消极事件。三、护理措施三、护理措施 病情观察:出现恶心、呕吐、腹痛、烦躁不安、嗜睡、呼吸深快、血压下降甚至昏迷等症状，应考虑发生酮症酸中毒或高渗性昏迷，应及时救治。 教育患者应定期做好血糖、尿糖、血脂、血压、体重等监测，做好记录，若空腹血7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/

7、L，体重增加或下降明显时，及时就医。第二节 其他症状一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐1. 常见原因 自主神经病变导致胃动力下降； 药物因素，如口服二甲双胍类降糖药； 胆道结石、感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并心脑血管意外，如急性脑出血 出现应激胃溃疡。2. 评估评估询问服药史、进食情况；评估患者有无腹痛、发热、眩晕，疲乏无力、焦虑、抑郁等；评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食是否有关；评估患者呕吐前可有流涎，呕吐是否为喷射性等。一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐3. 护理措施严密监测血糖变化，必要时监测血气、电解质等指标；监测生命体征，观察有无心动过速、呼吸急促、血压下

8、降等血容量不足表现；观察失水征象：记录每日出入量，观察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低 、尿量减少、体重减轻等症状；记录呕吐物的次数、量、性质、颜色及气味；遵医嘱补充水分和电解质，遵医嘱给予止吐药物治疗；糖尿病酮症酸中毒患者，静脉补液，使用胰岛素积极纠正高血糖、酸中毒，维持水电解 质平衡保持室内整洁安静、空气清新，避免不良刺激，呕吐时注意防止误吸，及时清除污物， 保持患者个人清洁，使患者感觉舒适；饮食调节：给予低纤维、低脂饮食，少食多餐，保证机体正常热量及营养的摄入；心理护理：应用放松技术，引导患者转移注意力，减少呕吐发生，减轻患者的焦虑状态；积极寻找原因，避免和消除诱发因素。二、腹

9、泻与便秘二、腹泻与便秘1. 常见原因糖尿病患者由于自主神经病变导致胃肠功能紊乱；合并肠道细菌、病毒、真菌等感染；药物因素：如口服二甲双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂等降糖药。2. 评估询问服药史、进食情况；评估患者营养状况、失水表现及腹部体征；评估便秘发生的时间，每周大便的次数，每次排便的时间，有无伴随症状；腹泻患者评估其大便次数、性状、颜色、量，有无伴随症状及脱水体征。二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘3. 护理措施 严密监测血糖变化，腹泻患者必要时监测血气、电解质等指标。腹泻患者护理措施：记录24小时出入量，观察并记录患者排便的次数、性状、颜色和量，注意有无伴随症状及脱水体征；腹泻严重者必要时予以禁

10、食，静脉补充液体，维持水电及酸碱平衡；忌烟酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允许时给予少渣、低脂、易消化、低纤维的饮食，多饮水；观察肛周皮肤情况，嘱患者便后温水清洗肛周，必要时外用氧化锌软膏等保护肛周皮肤。二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘3. 护理措施便秘患者护理措施便秘患者护理措施多食富含维生素的新鲜蔬菜、低糖的水果及含有粗纤维的糙米、玉米等食物，以增加肠蠕动，鼓励多饮水，保证每日饮水量2000ml；指导患者养成良好的排便习惯，建立合理的饮食和生活习惯；晨起饮用温水促进排便，避免抑制便意避免久坐不动，多做放松性运动进行适当的锻炼，每日行肛周舒缩运动，增加肛周肌肉的收缩能力每日定时排便，形成条件反射，

11、建立良好的排便规律；有便意时不要忽视，及时排便；排便姿势尽量放松，以免抑制便意，破坏排便习惯指导患者进行腹部按摩，以促进肠蠕动；必要时遵医嘱使用缓泻药或灌肠治疗，并注意观察患者治疗过程中的反应；指导患者调节好情绪和心理状态。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛腹痛或下肢静息性疼痛1. 常见原因与糖尿病大血管病变及神经病变有关。2. 评估观察疼痛的部位、性质，有无其他的不适症状；患者出现糖尿病酮症酸中毒时，评估患者有无上腹部灼痛等消化道症状；患者伴有糖尿病植物神经病变，评估患者有无上腹部的胀痛。患者出现便秘，评估有无下腹部胀痛表现；患者伴有糖尿病大血管病变及神经病变，评估有无下肢及足部的感觉异常

12、（足部有烧灼感、过电感，蚁行感等）及疼痛感（多为刺痛、抽搐性疼痛），严重时患者可表现为坐卧不安，影响睡眠。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛腹痛或下肢静息性疼痛 3. 护理措施护理措施 血糖控制； -空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在4.4 8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7% 老年糖尿病患者血糖控制指标适当放宽 下肢和足部疼痛的护理。 每天用温水洗足，局部按摩，勿穿紧身衣裤，以免影响足部血液循环 宜穿合适、宽松、干燥、清洁的鞋袜 评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物四、意识障碍四、意识障碍1. 常见原因急性并发症：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒

13、昏迷；低血糖昏迷；糖尿病慢性并发症引起的脑卒中，心源性休克等。2. 评估评估患者有无酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相关的症状；评估患者有无低血糖症状，血糖3.9mmol/L；评估患者有无脑卒中，心源性休克等症状。五、发热五、发热1. 常见原因糖尿病患者容易感染引起发热，其原因有多种。主要是因为高血糖对吞噬细胞功能的影响，使免疫功能受抑制，对细菌、病毒和真菌抵抗能力降低所致。2. 评估体温上升期：评估患者有无皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥；持续高热期：评估患者有无皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力；体温下降期：评估患者有无皮

14、肤潮湿、大量出汗；体液大量丢失，血压下降虚脱或休克等临床表现。五、发热五、发热3. 护理措施休息：高热期绝对卧床，以利减少能量消耗；保持室内空气新鲜，定时开窗通风；补充营养和水分： 给予足够热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，定期监测血糖，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除；五、发热3. 护理措施口腔护理：由于发热时患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应于晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁；皮肤护理：退热期出因患者出汗较多，应及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热的患者，应协助改变体位，防止发生压疮；必要时吸氧：高热期由于患者呼吸心率加快，易引起缺氧，应及时给

15、予氧气吸入；密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测血糖、电解质。六、心律失常六、心律失常1. 常见原因常见原因患者由于胰岛素抵抗合并冠心病、高血压患者由于胰岛素抵抗合并冠心病、高血压、心力衰竭等心血管系统疾病。、心力衰竭等心血管系统疾病。2. 评估评估评估患者心血管疾病病史、家族史；评估患者心血管疾病病史、家族史；评估患者有无应激、感染、手术麻醉等可评估患者有无应激、感染、手术麻醉等可致猝死的诱发因素；致猝死的诱发因素；评估患者在静息状态下有无心动过速；评估患者在静息状态下有无心动过速；评估患者有无恶心、呕吐、胸闷、胸痛、评估患者有无恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、休克等临床症状。心悸、休克等临床症状。六、心律失常六、心律失常3. 护理措施体位：胸闷、心悸、头晕等症状明显时应采取半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位；严重心律失常发作时应绝对卧床休息； 休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动强