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1、胆囊炎住院病历（何文秀）作者:日期:姓名何广秀工作单位凯里市火车站性别女家庭住址凯里市湾溪街道年龄54岁入院日2010-11-12 13:55民族汉病史采集日2010-11-12 13:55泣四川省病史记录日2010-11-12 16:00职业退休职工病史陈述者患日本人及豕属婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：上腹痛半天、加重 30分钟。现病史：患者半天前无明显诱因出现腹痛，主要表现为上腹及右上腹隐痛不适、伴有恶心、 欲吐等症状，伴肩背部、腰部放射痛、无腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、 头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、排尿困难等症，30分钟前感上腹及右上腹疼痛难忍遂到我院求治、 急诊以

2、“腹痛原因”等收入我科住院治疗.病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增 减。既往史：既往患“胆囊炎、胆管结石”等多年、曾到我院及贵阳等地医院手术治疗、病情 反复发作；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。月经13套28 53,平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后月经婚育史：育有子女、爱人及子女体键无病。家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。体 格 检 查T: 365cR： 20次/分P : 78 次/分BP:

3、 160/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫瘢、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水 肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外 耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 78次/min,律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。专 科 情 况腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右中上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（士），肝肾区叩击痛（土），麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。辅 助 检 查B超示1.胆囊切除术后、胆总管及左肝内胆管扩张、2.轻度脂肪肝、右肝内小结石、3.左肾内小结石。ECG示窦性心律不齐。入院诊断：1.胆总管及

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