病历书写与临床思维_百度文库

1、病历书写中南大学湘雅医院概、述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。概述病历的重要性:1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求内容要真实：格式要

2、规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。填写内容要全面、及时：I版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料性别 婚姻 职业 住址记录日期 可靠程度姓名年龄 民族籍贯 入院时间 病史叙述者完整病历的格式（二）F史史查史史史史 EW病往统人姻经族 主现既系个婚月家初步诊断:完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）2.医师签名:摘要定义：患者就诊的主

3、要症状或体征+持续的时间（起 病到就诊的时间）。内容： 一1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某部形态异常:颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4.其他：消瘦、食欲不振3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为lh急性 持续时间为20年慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要求:1 .主诉要简明扼要，不20字2 .有明确的意向性：可指向何系统 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天主诉(三)特殊情况:(1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿(发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)(2)白血病复发2周，要求化疗入院(3)患者

4、如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。I现病史(一)是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程: 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。现病史（三）（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后X

5、（2）间歇性（时好时坏）一如溃疡病、活动期: 症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）f肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长, 要考虑心梗的可能。现病史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐一可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，

6、称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现病史(六)6、诊疗经过：(1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查? 结果诊断如何？(2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述既往史1 .既往健康情况：体健、多病、虚弱2 .急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。3 .预防接种史4 .外伤手术史5 .输血史6 .局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 .药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8 .患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统查询

7、 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态个人史、婚姻史、月经生育史1 .个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。2 .婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况3 .月经、生育史：、经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。2、直系亲属死亡的原因头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼球、结膜、巩膜、对光放射）听力。家族史1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高

8、血压病、肿瘤 等。体格检查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结： 头颅、五官：眼：眉毛、睫毛、眼睑、 角膜、瞳孔（大小、 耳：分泌物、乳突压痛、 鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：实验室检查结果三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘

9、要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 初步诊断临床思维与诊断步骤诊断步骤1 .调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性诊断步骤2 .归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果'归纳临床特点治疗经过7结合：己学的理论知识已往的临床经验J初步诊断诊断步骤3 .验证或修正诊断进一步检查 、最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗临床思维方法 定义:对疾病现象进行调

10、查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素 临床实践:即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维:对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检

11、查及处理措施。临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类:密需修髀 病情简单直观，无需特殊检查即能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 季度盘过检春分析，不难发现不符合之处，予L爨前诊断难以明确，需不断收集新的资临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能