冠心病、急性心肌梗死

1、冠心病、急性心梗的诊治冠心病、急性心梗的诊治 许勇许勇 殷拥军殷拥军冠心病冠心病n是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）

2、冠心病的临床分型冠心病的临床分型n1、慢性心肌缺血综合征、慢性心肌缺血综合征n 隐匿型冠心病隐匿型冠心病n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 缺血性心肌病缺血性心肌病n2、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征n 包括不稳定性心绞痛包括不稳定性心绞痛n 非非ST段抬高性心梗段抬高性心梗n ST段抬高性心梗段抬高性心梗冠心病常见临床表现症状（典型）症状（典型）1、部位部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌

3、部（背、上腹部等）、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。状缓解。3、诱因诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐

4、消失，一分钟内逐渐消失，一般般15分钟；分钟；5、缓解方式缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解分钟内缓解6、发作频率发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作冠心病的诊断冠心病的诊断临床上常用的冠心病辅助检查临床上常用的冠心病辅助检查n心电图心电图n平板运动实验平板运动实验n核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像n冠状动脉多层冠状动脉多层CTn冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）心电图的重要性心电图的重要性n对于所有因胸痛入院的患者，均应该作对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十十八导联

5、八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓心电图，如患者胸痛症状持续不缓解，应该在半小时内复查十八导联心电图解，应该在半小时内复查十八导联心电图、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉综合征。脉综合征。心电图心电图n心肌缺血的心电图可表现为心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者段改变或者T波改变波改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。动态改变。n典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺典型心绞痛发作时，面

6、向缺血部位的导联常显示缺血型血型ST段压低（水平型或下斜型下移段压低（水平型或下斜型下移0.1mV）和（或）和（或）T波倒置。波倒置。n约约l0的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度常或仅有轻度ST-T变化。变化。n心电图：心电图：ST-T改变、改变、T波倒置波倒置心电图：心电图：T波低平、倒置波低平、倒置n冠脉多层冠脉多层CT（螺旋（螺旋CT）n冠脉多层冠脉多层CT（螺旋（螺旋CT） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预

7、测价值。的阴性预测价值。 若患者症状不典型，且冠脉若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭造影未见狭窄病变，可暂缓有创检查。窄病变，可暂缓有创检查。 缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患者长时间屏住呼吸，者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干而由于心脏自身搏动干扰，可能误报阴性，造成漏诊！扰，可能误报阴性，造成漏诊！冠状动脉造影冠状动脉造影n冠状动脉造影术（冠状动脉造影术（CAG） 利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查。放射影像学检查。

8、 CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无对于无创检查难以确诊的患者，或无创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，是，是目前诊断冠心病的目前诊断冠心病的“金标准金标准”。冠状动脉造影冠状动脉造影nCAG可达到的诊断目的：可达到的诊断目的： 1.确定冠脉有无病变确定冠脉有无病变 2.病变程度：狭窄程度与长度病变程度：狭窄程度与长度 3.病变范围：影响的血管数量病变范围：影响的血管数量 4.有无介入治疗适应症有无介入治疗适应症 5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。为外科搭桥术提供病变的详细情况。

9、 6.冠脉有无畸形、变异，冠脉有无畸形、变异， 7.病变血管有无侧枝、交通情况病变血管有无侧枝、交通情况 8.冠脉功能有无异常冠脉功能有无异常 9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能左心室壁运动及其舒张、收缩功能病例1 患者石患者石XX，男，男，63岁，因岁，因“反复活动后胸闷反复活动后胸闷3+年，复发年，复发加重加重3天天”入院。入院。 入院后胸闷发作时心电图提示：入院后胸闷发作时心电图提示：V2V4ST段压低，段压低，V5、V6T波低平。波低平。 考虑诊断为：考虑诊断为： 冠心病，不稳定性心绞痛冠心病，不稳定性心绞痛 入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠

10、、稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗。诊断决定下一步治疗。心电图讨论：n 造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！ 排除排除冠心病诊断！冠心病诊断！n这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二，避免了患者，第二，避免了患者“冤枉冤枉”服药的不良后果。服药

11、的不良后果。 病例2患者吴患者吴XXXX，女，女，8585岁，因岁，因“发现血压升高发现血压升高2020年年”入院，入院， 无无胸闷、气紧、心绞痛等不适。胸闷、气紧、心绞痛等不适。 既往史：既往史：2020年前测血压最高达年前测血压最高达260/80mmHg,260/80mmHg,未服用降压药未服用降压药物，有糖尿病、高脂血症病史。物，有糖尿病、高脂血症病史。 辅查：入院心电图示：辅查：入院心电图示： T T波低平波低平: :、avFavF、V5V5、V6V6。 入院诊断：入院诊断：1 1、高血压病、高血压病3 3级级 很高危很高危组组 2 2、高脂血症、高脂血症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿

12、病 4 4、冠心病待诊、冠心病待诊心电图 临床思路：临床思路： 考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂，但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖尿病，且心电图有、糖尿病，且心电图有T T波低平缺血性改变，故为波低平缺血性改变，故为进一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造进一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影术检查。影术检查。 结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病 双支病变双支病变 累及右冠脉、前降支累及右冠脉、前降支 讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示讨论：本病

13、例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！ 该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生，改善患者的预后。生，改善患者的预后。冠心病、心绞痛治疗原则：原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化二

14、个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止)急性发作和预防再发作。急性发作和预防再发作。一、发作时治疗一、发作时治疗-迅速终止发作迅速终止发作1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂3、变异型心绞痛首选、变异型心绞痛首选恬尔心恬尔心n硝酸酯制剂硝酸酯制剂n作用机制：扩张静脉作用机制：扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷n 扩张冠脉，促进侧支循环形成扩张冠脉，促进侧支循环形成n剂型：硝酸甘油针剂：剂型：硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴开始静滴n 消

15、心痛：消心痛：10mg tid pon 长效硝酸脂类：长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇单硝异山梨醇n副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用二、缓解期治疗二、缓解期治疗防止复发、改善冠脉循环防止复发、改善冠脉循环1、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度2、药物治疗、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用缺血性心脏病四类

16、药缺血性心脏病四类药 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物3、调整血脂药；他汀类药物、调整血脂药；他汀类药物4、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stent）5、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术 通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼样。样。 向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。 持续时间持续时间20分钟以上。分钟以上。 伴出汗、恶心、呼吸困

17、难、眩晕。伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。 部分患者可无痛部分患者可无痛-如如DM；老年人表现为呼吸老年人表现为呼吸困难；女性胸痛多不典型。困难；女性胸痛多不典型。 须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、带状疱疹、急腹症等鉴别带状疱疹、急腹症等鉴别。 急性心梗的常见症状急性心梗的常见症状临床诊断标准临床诊断标准心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断n导联导联 心室部位心室部位 供血的冠状动脉供血的冠状动脉nII III aVF 下壁下壁 右冠或回旋支右冠或回旋支nI aVL V5 V6 侧壁侧壁 前降支的对角支或回旋支前降支的对角支或回旋支nV1V3 前间

18、壁前间壁 前降支前降支nV3V5 前壁前壁 前降支前降支nV1V5 广泛前壁广泛前壁 前降支前降支nV7V9 正后壁正后壁 回旋支或右冠回旋支或右冠ThrombolysisThrombolysisACCF/AHA/SCAI2013 GUIDEFor STEMI patient：ACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMIACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMI：病例病例 1 患者胡患者胡xxxx，男，男，6565岁。因岁。因“胸痛胸痛4 4小时小时”与与20122012年年7 7月月2727日入住我院日入住我院。既往病史：否认既往病史：否认 “ “高血压高血

19、压”、“糖尿病糖尿病”、“高脂血症高脂血症”病史，病史，吸烟吸烟2020余年。余年。入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界不大，心率不大，心率80bpm80bpm，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及2/62/6级收级收缩期杂音。无双下肢水肿缩期杂音。无双下肢水肿。现病史：现病史：4 4小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无牵涉痛及放射痛，持续牵涉痛及放射痛，持续5-65-6分钟经休息后缓解。分钟经休息后缓解。3 3小时前休息状态下小时前休息状态下再次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电再次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电图图“ST“ST段：段：、avlavl 导联下移导联下移0