深静脉置管在心包积液引流中的应用一概要

1、深静脉置管在心包积液引流中的应用（一）关键词深静脉置管；心包积液；引流；应用中心静脉导管（CVC）材料独特，质软、无毒，组织相容性好，导管易固定， 不易脱落，管径细，长期带管不影响日常生活，管体融合显影剂，X线下可显导管位置。临床上常用于深静脉穿刺置管以建立快速补液通道，监测中心静脉 压，行静脉高营养治疗。但我们发现以 Seldinger穿刺法行经皮心包腔内置管 引流术，可用于心包积液的引流。该方法集抢救、诊断、治疗于一体，具操作 简单，使用方便，创伤小，出血量极少。传统的心包穿刺术是风险较大的操 作,其致命性并发症的发生率可达 10%- 20%主要是不易掌握进针的深度而致 严重的心肌、冠脉损

2、伤。国内外一些学者将用于心导管术的Seldinger穿刺法用于心包积液引流中，并证明在超声心动图指导下的该种心包穿刺法极少有并 发症出现1-3 o用该法行心包腔内置管，避免了传统反复穿刺抽液的缺陷，如 多次穿刺给患者带来的痛苦，操作耗时长，工作量大，易致出血、感染、气胸 甚至严重的心肌、冠脉损伤等并发症；并且引流速度易于控制，可避免因引流 速度过快而出现心律失常、肺水月中等严重并发症。近2年来我科用此法给8例患者行Seldinger穿刺法用于心包积液引流治疗效果显著，现报道如下：1资料与方法1.1 一般资料经超声心动图确诊为中到大量心包积液的 8例患者，其中，男6例，女2 例，年龄3072岁，

3、平均55岁。结核性心包积液2例，月中瘤性心包积液4 例，甲状腺功能减退症引起的心包积液 2例。8例患者均有不同程度的心悸、 胸闷、气促症状体检均有心浊音界扩大、脉压缩小及心音遥远。胸片示心影增 大。1.2 材料超声心动仪（GE公司，VV7）; Sung won中心静脉导管全套装置（sung won medican公司，包括穿刺针，注射器，16 GaX 20 cm中心静脉导管，肝素帽， J型导引钢丝，鞘管）；紫外线常规消毒 B超室；胸穿包1个；无菌手套1 付；无菌引流袋1个；三通开关1个；1%多卡因10 ml;无菌胶贴膜1张。1.3 方法1.3.1 术前准备术前常规查血小板计数、凝血酶原时间等。

4、对患者及其家 属解释手术目的、方式，消除其顾虑和恐惧感，必要时可给予地西泮10 mg肌注。1.3.2 手术操作患者取半卧位术前先用二维超声心动图观察心包积液量及 其分布，选液平段最大、距体表最近点为穿刺点，确定最佳进针部位、方向以 及进针深度，用龙胆紫标记。常规用碘伏消毒术野铺无菌孔巾。1喷1多卡因35 ml,局部浸润麻醉，18G中心静脉穿刺针抽取1咐1多卡因35 ml针尖指 向二维超声心动图预定方向，在 23 ml的轻微负压下采用Seldinger技术缓 慢进针一旦进入心包腔，心包积液便立即涌入注射器中，则停止进针，沿注射 器尾端的单向孔送入0.035英寸J型导丝，退出穿刺针，沿导丝送入 1

5、6号中心 静脉导管1015 cm深，退出导丝，接三通开关，先抽取 50 ml心包积液送实 验室检查，然后接无菌引流袋，无菌胶贴膜固定导管。以后根据病情可用50ml注射器通过三通用生理盐水反复冲洗、注药及进行其他治疗。一般首次不超过400500 ml ,防止肺水月中。每次引流后，均用 1 ： 5 000肝素液0.5 ml封 管。负压引流每日量小于50 ml时对结核性心包炎用生理盐水冲洗并每日注入 地塞米松510 mg以降低心包粘连的发生，恶性心包积液抽液后，根据原发月中 瘤情况注入高聚生、顺柏等。导管留置至患者心包压塞症状消失，二维超声心 动图检查证实无心包积液或心包积液量明显减少即可拔管。2结

6、果全部8例次穿刺置管均一次成功手术，时间 510 min,导管留置时间2 31 d,平均10 d o引流量3003 600 ml ,术后所有患者心包压塞症状均有明 显改善。未出现心肌或其它脏器损伤。无并发症，留置时间 320 d 1例患者 置管期间，变换体位时感胸痛，调整导管深度及方向后，症状消失。3讨论心包积液是临床常见病征，若出现心包压塞需立即行心包穿刺引流术，但 常规的心包穿刺术是一项具有危险性的操作，尤其在需反复治疗时，风险更为 增加。但既往的心包穿刺术是一项有危险的操作技术，其致命性的并发症可高 达11.4%20%随着二维超声心动图在积液定位及引导穿刺中的应用，已使其 明显安全可靠，

7、但是严重并发症仍时有发生。常规心包穿刺术将穿刺针送入心 包后，从针尾连接的橡皮管直接抽取心包积液，存在以下弊端：由于直接抽 取积液负压大，积液抽吸速度快，使短时间内回心血量增多，易致肺充血。故 放液受到限制需，多次心包穿刺。抽吸积液随着液体的减少穿刺针尖逐渐靠 近心脏，同时针头不易固定。如操作者稍微不慎，极易损伤心肌致心律失常或 损伤冠状动脉而引起心包积血，甚至危及生命。抽液不彻底。二维超声心动 图不仅能对心包积液进行定性诊断、半定量诊断，而且还能帮助临床医生进行 心包积液穿刺前选择穿刺点、测量穿刺深度及穿刺方向。2005年1月2006年10月，我们对8例心包积液患者采用术前二维超声心动图预先

8、定位、定向并测 定进针深度，同时在穿刺过程中监测穿刺针走向。用中心静脉导管借助 Seldinger插管技术，具优点如下：避免反复穿刺给患者带来的痛苦及高额 费用。可独立一人完成。导管既柔软又有一定弹性，与机体组织相容性 好，不易损伤心肌组织及血管，减少了穿刺的并发症。闭式引流，减少医源 性感染。引流导管末端用肝素帽封管，可防止患者改变体位时误开阀门引起 心包积液自动流出，从而引起大量放液致急性肺水月中发生。导管内可直接注射 药物行局部治疗。可预防急性心包填塞的发生。经验:心包穿刺途径有3个，分别位于剑突下、胸骨左缘和心尖部，3种途径各有其优缺点，无绝对的标准，医师应根据病人的实际情况和个人经验

9、决 定。多数教科书主张首选剑突下途径，但在近年中较多的超声心动图研究表 明，心尖部内侧的第五肋间隙为更理想的穿刺途径，适合大多数病人，8例患者经此途径进行，临床经验也可以验证这一点。引入J型导丝，柔韧性好，不会对心脏及血管造成损伤，但是置入深度需严格注意以进入心包腔510 cm即可，防止进入心包腔过长而在心包内打结无法退出体外。Seldinger法置入中心静脉导管，方法简便，能安全、可靠地缓解心包压塞症状，成功率高，完 全能替代以往的常规心包穿刺术。但操作中仍应注意：少量心包积液，即二 维超声心动图提示心前区液性暗区少于 58 mm或仅在基底部有液性暗区， 而心脏前面没有液性暗区，不宜穿刺。有

10、出血倾向者应慎重。穿刺针一进 入心包腔，即立即减少穿刺针与胸壁的成角，以降低损伤心肌的风险。引流 速度要慢，尤其存在大量心包积液，心包腔内压力较大时，应注意调节三通开关，避免短时间内大量积液涌出，心包腔内压力骤降，大量血液回心导致肺水 月中。退穿刺针时注意固定好导丝，以避免将导丝一并退出心包腔。应严格 遵守无菌操作，定期更换无菌纱布，防止局部感染。准确定位和进针，对于 积液主要位于后位和呈分格状的患者，不能采用常规穿刺方法，应在B超定位 下，选择穿刺点，测量穿刺深度和进针方向，利于穿刺成功。固定导管，本 组部分病例导管滑脱而重新置入，增加了感染的机会。采用局部丝线缝合固定 导管，再覆盖无菌纱布

11、，可防止滑脱。引流管易堵塞可能影响疗效。每次抽 液结束时导管内注入肝素稀释液封管，从而避免堵管的发生。术前做好抢救 准备工作，建立好静脉通路，心电监护，与胸外科保持必要的联系。引流量第 1次应200 ml ,最好在100 ml左右，以后逐渐增加，最多不超过 500 ml ,引 流速度不应太快，防止诱发肺水月中。拔管前常规复查B超，明确积液是否真的减少到无法引流还是导管堵塞。总之，只要术前做好必要的准备工作，术中严 格遵守操彳规范，Seldinger法心包穿刺引流是简单、安全、有效的方法。参考文献1Kopecky SL,Callahan JA,Tajik AJ,et al.Percutaneous pericardialcatheter drainag