弯曲根管的的预备方法

1、弯曲根管的预备方法及器械研究作者：jiangyu :2006-1-6 11:32:23【请投稿溥客】【打印】【关闭】摘要根管预备是根管治疗成败的关键性环节。弯曲根管的预备一直是值得注意的问 题。弯曲根管的常规法预备常常会导致根管出现一些不理想的形态，如根尖漂移，台阶形 成甚至穿孔的出现。为了避免这些现象的的发生，一些新的预备方法及器核得到了不断发 展。本文旨在介绍弯曲根管的预备方法及器械的最新发展，并介绍相关的实验性对比研究。 关键词弯曲根管 根管预备 根管器械 Abstract Mechanical instrumentation of the root canal is an import

2、ant part of endodontic treatment Recently instrumentation of curved root canal is a concern in endodontics Enlargement of a curved root canal by conventional techniques often results in unwanted alterations in the canal shape, such as transportation, ledge formation and sometimes even perforation. T

3、o these complications, various new techniques and instruments have been developed Not only could the efficacy of different techniques in preventing canal ti'ansportation be different, the efficacy in cleaning curved root canals, especially their apical portion may also differ The purpose of this

4、 review is to introduce and compare the new techniques(including step-back, crown-down pressureless and balanced-force) and instrument Keywords curved root canal instrumentation techniques endodontic instrument 根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法，其中根管预备是手术成败的关键性环 节。根管预备的要既能清理根管又要使根管的成形好，预备后的根管从根管口到根尖孔应 逐渐变细，管壁光滑，横

5、截面为圆形1。使用常规预备方法，如扩大法(reaming motion).扩锂法(reaming alternated filing)和标准法(standardized technique),预备较直的根管时，根管成形效果较好，但在预备弯曲根管时，根管成形效果较差，很难维持原 根管的解剖走向，会出现根尖拉开、肘部形成、台阶形成、穿孔和根尖偏移等不利于操作 和影响预后的形态变化2。产生这种现象的原因是：直的器械在通过根管的弯曲处时，会出现弯曲变形，此时 的器械具备一种回到原来直的状态的力量，即回复力，其方向指向弯曲根管近尖端的外侧 壁。当使用这些方法预备弯曲根管时，器械产生的回复力可对局部牙本质

6、作不必要的切削， 造成弯曲根管近尖端的外侧壁牙本质被过度切削，严重时就会表现以上所举到的情况。因 此对于弯曲细小根管的治疗，一直是根管治疗的难点。为了改变这种状况，Weinel （1975）、Morgan3 （1984）和 Roane4 （1985）分别提出 了逐步后退法（step back technique,简称 SB 法）、逐步前进法（crown-down pressureless technique,简称 CD） 和平衡力法（balanced force technique,简称BF法），专用于弯曲根管的扩大。一、弯曲根管预备方法的进展及实验研究对比（一）弯曲根管的预备方法1. 逐步后

7、退法为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合 预弯器械（扩大根管前，将器核弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切琳等措 施，来减轻器核对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：1）根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锂。假设初尖锂为10#,工作长度为20nun,根 尖段预备顺序应为:10#-15#-*10#-*20#-15#-*25#->20#<,每根锂预备的工作长度皆为 20mm,每增大1号锂之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备2

8、)只需预备至比初尖锂大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锂被称作主尖锂。 根中段预备：若主尖锂定为25#,自此，每增大1号器核，插入根管长度减少lmrn。如： 30# (19mm) -25# (20mm) -35# (18mm) -*25# (20mm) -40# (17mm) 一25# (20mm)。 在减少lmm的工作长度后，都必须用主尖锂插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。3)根冠段(根管上1/3)预备：用2#G型钻(Gates Glidden drills)和3#G型钻，相当 于60和80号锂，扩大根管开口处，使呈漏斗形。4)最后，用25号锂，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形

9、态，锂平中？上段细澈的台阶，达到光滑管壁，疏通根管 的目的。Weine认为根尖段扩大至主尖锂后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段， 使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：不易造成根尖损 伤；易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；不仅简化了根尖段预备的难度，还取 得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度， 并于原根管最宽处重合；较小的锂(25#以下)韧性好，用于根尖段预备，较大的锂(30# 以上)，韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；根管上段敞开，便于牙胶

10、尖和根管 充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。2. 逐步前进法根管预备时根管感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman5 实验证明锂和扩孔钻都有可能造成根管容物的外溢。Hession6得出了以下结论：预备根 管的操作会引导根管容物向根尖方向；当预备器核与根管壁极为密合时经常发生；如早 形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用 此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔， 台阶及根尖拉

11、开，但事实并非如此。逐步前进法的步骤如下:1) 确定根管入口长度(radicular access length,简称RAL)并进行预备：RAL包 括根管冠方2/3,确定该长度时，首先用35#锂无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量 插入深度。如果深度为16nun或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm,则通过X 光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL,若为后 者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锂无阻力到达16mm为止。最后使用2#, 3#G 型钻在潮湿根管完成，且到达RAL无根尖方的压力。2) 确定临时工作长度(provisional w

12、orking length,简称PWL)并进行预备：通过X 光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锂插入潮湿的根管至 初遇阻力时，不加压的顺时针扩锂两圈，接着是25#锂、20#根管锂依次插入到根管直 至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。3) 确定实际工作长度(true working length,简称TWL):按常规确定TWL,即距 根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锂小一号的锂插入根管拍X线片。 若插入的根管锂未达到TWL则应依次递减1号根管锂插入根管，直至到达TWL,并预备和冲 洗根管。4)第二阶段预备：完成上述三步预备，又

13、称为第一阶段预备后，先用35#锂(比前一 阶段预备PWL时大一号)抵达根管有阻力处，扩锂两圈，之后依次换用递减号的根管锂扩大 直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。 直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锂需比第一阶段的相应锂大三 号，或至少为25#锂。此种方法有四大优势：从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器核操作，这样可以减少根管感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；可 以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成 形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；在预备弯曲根管

14、之前无需将 器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；避免反复用同一型号的锂在同一深度来回提拉 及族转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。3. 平衡力法当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大较小，仅为25-30号。Green （1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根 尖孔lmm处的根管直径为0.220.30mm,约相当于标准器械25 #'30#尖部的直径，扩大根 管时如按照根管尖部预备的最大比预备前根管直径大23个号的基本原则，这些根管至少应 扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根 管的淸理效果并不

15、理想°Ram7也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。 为了増加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出 弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预 备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。1）平衡力法的原理4 平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来 抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本 质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的 K锂进入弯曲根管后，器

16、械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区 传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切端则作相 应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的 改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锂在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部, 使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器 核称为Flex-R锂，器核尖部称为R尖。 2）平衡力法的技术要点和步骤手法为顺时针方向旋转90?'180?使器核进入根管，注意不宜超过180?,以防器械尖部过多地侵入侧 壁。逆时针方向旋转360?（

17、至少应大于120?）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大 时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器核疲劳。接着顺时针方向旋转360?并向外 提竝退出器械。根尖预备的最大为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锂法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠 液冲洗，并保持根管湿润状态。其具体步骤如下：根尖段预备：假设初尖锂为15#锂，工作长度为20mm, K锂预备。预备顺序为15#20#-*25#-*30#35仪每根锂的 预备工作长度皆为19.5mm。根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4轨型钻按先后分别以17mm. 16mm, 15mm预备

18、，使呈漏斗形。 最后，用40#锂及45#锂预备，工 作长度为19mm。2.逐步前进法根管预备时根管感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问題。Chapman5 实验证明锂和扩孔钻都有可能造成根管容物的外溢。Hession6得出了以下结论：预备根 管的操作会引导根管容物向根尖方向；当预备器核与根管壁极为密合时经常发生；如早 形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用 此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔， 台阶及根尖拉开，但事实并非如此。

19、逐步前进法的步骤如下：1) 确定根管入口长度(radicular access length,简称RAL)并进行预备：RAL包 括根管冠方2/3,确定该长度时，首先用35#锂无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量 插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm,则通过X 光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL,若为后 者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锂无阻力到达16mm为止。最后使用2#, 3#G 型钻在潮湿根管完成，且到达RAL无根尖方的压力。2) 确定临时工作长度(provisional working leng

20、th,简称PWL)并进行预备:通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锂插入潮湿的根管至 初遇阻力时，不加压的顺时针扩锂两圈，接着是25#锂、20#根管锂依次插入到根管直 至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。3）确定实际工作长度（true working length,简称TWL）:按常规确定TWL,即距 根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锂小一号的锂插入根管拍X线片。 若插入的根管锂未达到TWL则应依次递减1号根管锂插入根管，直至到达TWL,并预备和冲 洗根管。4）第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用3

21、5#锂（比前一 阶段预备PWL时大一号）抵达根管有阻力处，扩锂两圈，之后依次换用递减号的根管锂扩大 直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。 直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锂需比第一阶段的相应锂大三 号，或至少为25#锂。此种方法有四大优势：从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器核操作，这样可以减少根管感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；可 以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成 形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；在预备弯曲根管之前无需将 器械预弯，因此

22、它可以避免器械的回复力；避免反复用同一型号的锂在同一深度来回提拉 及族转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。3.平衡力法当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大较小，仅为25-30号。Green （1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根 尖孔lmm处的根管直径为0.220.30mm,约相当于标准器械25 #'30#尖部的直径，扩大根 管时如按照根管尖部预备的最大比预备前根管直径大23个号的基本原则，这些根管至少应 扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根 管的淸理效果并不理想°Ram7也认

23、为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了増加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预 备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。1）平衡力法的原理4平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来 抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本 质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的 K锂进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接

24、触，牙本质抗力通过接触区 传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切端则作相 应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的 改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锂在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部, 使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器 核称为Flex-R锂，器核尖部称为R尖。 2）平衡力法的技术要点和步骤 手法为顺 时针方向旋转90?'180?使器核进入根管，注意不宜超过180?,以防器械尖部过多地侵入侧 壁。逆时针方向旋转360?（至少应大于120?）并向下加压

25、切削牙本质，当根管弯曲度较大 时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器核疲劳。接着顺时针方向旋转360?并向外 提竝退出器械。根尖预备的最大为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过 程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锂法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠 液冲洗，并保持根管湿润状态。其具体步骤如下：根尖段预备：假设初尖锂为15#锂，工作长度为20mm, K锂预备。预备顺序为15#-20#25#-30#-35#,每根锂的 预备工作长度皆为19.5mm。根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4轨型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。最后，用40#锂及

26、45#锂预备，工作长度为19mm。二、弯曲根管预备器械的进展及实验研究对比（-）、预备器械的发展根管弯曲的存在是器械在根管产生回复力必不可少的原 因；器械回复力的大小与器械的几何学形态、器械的直径、制造器械所用的材料、根管弯曲的半径、弧度以及弯曲处到器械尖端的距离等因素有关。K锂按其横截面的形状不同可分为 三角形和方形两种K锂，对同号K锂而言，前者较后者橫截面积小37. 5%,器械的横截面积 越大，回复力也越大。此外K锂的螺.旋切琳与器械长轴成一锐角，器械在插入、提拉和庚转 时均有切削作用，其清理角度(clearance angle)和倾角(rake angle)在切削过程中始 终维持不变。H

27、形锂的切躍与器械长轴几乎垂直，作锂动时切削作用较强，但作转动时切削 作用较小，遇阻力时易折断。因此器械作转动扩大弯曲根管时，选用三角形K锂较为理想 13。随着应用技术的不断发展，器械的设计也在不断改进。K-Flex和Unifile是由K型锂和H型锂改良发展而来的，同时兼备两者的特点，但K-Flex更接近K型锂，而Unifile 更似【型锂14,这一点主要体现在制作方面。K-Flex是由横截面为菱形的金属胚拧制而 成，切槽深浅相互交错，部分切刃与长轴呈锐角，部分呈钝角；Unifile是在圆锥形的金属 胚上磨削出切槽制成的，横截面呈"S"形，只有双切刃，但切槽的深度较H型锂浅，

28、且整个 刃部的切槽深度一致，这样的结构较H型锂更具抗折能力14。到目前为止，最具有突破性 的还属Wildey15 (1989)年介绍的CM (Canal Master)器械,与常规根管锂的设计不同， 它的特点是：杆部无锥度。刃部长2. 5'4. Ommo尖端较短，由切割功能变为导向功能。 与常规器核相比，该器械在预备弯曲根管时可减少根管迁移(transportation)。但由于原 CM器械由不锈钢(stainless steel, SS)制造，而SS柔韧性低，在弯曲根管中易产生较 大的回复力，易造成器械的磨损及断裂。呛1诂16等1988年报道了镰钛合金(nickel-titanium

29、, N订i)锂的物理特性。NiTi属于记忆金属,其柔韧性是S锂的23 倍，抗扭断性亦优于SS。由NiTi制造的Lightspeed17 (LS)机用根管预备器械在设计上 承袭原CH器械的基本设计模式，特点为：头部有3种不同的几何设计，圆柱状、圆锥状 及长斜方状；头部包括连接平面、刃部及导向尖三部分；杆部光滑无锥度，直径小于头 部直径。采用逐步后退法，更适于弯曲根管的预备。(二)、预备器械的实验研究朱亚琴等18 (199& 1999年)，通过人工根管在体外对K型锂、H型锂、K-Flex以及U nifile锂进行了实验研究对比。本实验结果表明,K-Flex的切削能力较Unifile的切削能力稍强，但统计学显示其两组并无显著性差异。在 根尖偏移实验中，随着锂号的增大，根尖偏移增大，25#前两组无明显差异，但是30#锂以 后，K-Flex组根尖偏移显著增大，可能是锂号的增大，器械的柔韧性减少的缘故。而相对 于K型锂和H型锂来说，根尖偏移均小于K-F