核心制度与医疗安全

1、江陵县人民医院江陵县人民医院 医务科医务科 汤河山汤河山 u是指第一位接诊医师是指第一位接诊医师(首诊医师首诊医师)对所接对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。到底。 u凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 u临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量

2、、浓度、时间、用法。 u病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 u各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志

3、。u根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应按照规定经相关部门审核批准。 u根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为一、二、三、四类，各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定参加手术人员。 u为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次（入院、诊疗、出院）的沟通，以及术前的沟通告知。 u病人输血前应做血型、输血四项、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为

4、重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。 u（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者专科医师要详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。u（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变更时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。u（3）

5、出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。u（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。u（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。u（1）对于专科的有创检查和治疗，必须由专科主治或以上人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。u（2）对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。明确各种穿刺的安全操作流程，设立各种急救抢救流程和规范。u（3）进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。u（4）对于存在安全隐患