肾功能不全患者进行冠脉学习教案

1、会计学1肾功能不全患者肾功能不全患者(hunzh)进行冠脉进行冠脉第一页，共27页。查体：查体：T: 36.5，P: 60次次/分，分，R: 18次次/分，分，BP: 167/84mmHg。神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率60次次/分，律齐，未及杂音。分，律齐，未及杂音。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。，肠鸣音正常。双下肢对称性凹陷性浮肿。双下肢对称性凹陷性浮肿。辅助检查：辅助检查： 心电图：心电图：1.窦性心律，窦性心律，HR

2、 65次次/分，分，2.频发房性早搏，频发房性早搏，3.ST-T段改变。段改变。 胸 片 ： 心 影胸 片 ： 心 影 ( x n y n ) 增 大 ， 主 动 脉 硬 化 。增 大 ， 主 动 脉 硬 化 。 心肌损伤标记物：心肌损伤标记物：TnI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心 肌 酶 ：心 肌 酶 ： C K 6 9 6 U / L ， A S T 1 7 0 U / L ， L D H 1 4 3 9 U / L 。 电解质：电解质：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐

3、，肌酐274umol/L，BUN 1 4 . 2 8 m m o l / L ， 白 蛋 白， 白 蛋 白 3 4 g / L ， B G 9 . 5 m m o l / L 。 头颅头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动脉硬化。脉硬化。第2页/共27页第二页，共27页。诊断：诊断：冠心病冠心病 ， 急性非急性非ST段抬高型心梗，段抬高型心梗， Killip 级级高血压病高血压病2型糖尿病型糖尿病 ，糖尿病肾病，糖尿病肾病 ，慢性肾功能不全，慢性肾功能不全治疗：治疗：入院第一天：患者发病时间已超过

4、入院第一天：患者发病时间已超过12小时，症状已缓解，无急诊冠小时，症状已缓解，无急诊冠脉造影指征；脉造影指征；随后：患者无再有明显胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠随后：患者无再有明显胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠脉综合征，但同时合并肾功能不全，考虑行脉综合征，但同时合并肾功能不全，考虑行CAG检查，造影剂可能检查，造影剂可能加重肾功能损害，肾内科会诊建议慎用肾毒性加重肾功能损害，肾内科会诊建议慎用肾毒性(d xn)药物处理，药物处理，因此，此次住院未予因此，此次住院未予CAG检查，建议择期根据临床情况再行检查，建议择期根据临床情况再行CAG检查。检查。第3页/共27页第三页，共2

5、7页。病例二病例二患者，女，患者，女，95岁。岁。主诉：持续性胸痛主诉：持续性胸痛3小时小时现病史：患者现病史：患者3小时前晚餐后出现心前区疼痛，有压迫感，伴有呕吐一次，小时前晚餐后出现心前区疼痛，有压迫感，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标志物检查送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标志物检查，考虑，考虑“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收住我院。追问病史，患者近，为进一步诊治收住我院。追问

6、病史，患者近两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。既往既往(j wn)史：有高血压病史史：有高血压病史10余年，既往余年，既往(j wn)最高血压最高血压180/110mmHg，服用络活喜（，服用络活喜（5mg qd）及缬克（）及缬克（80mg qd）治疗。有胆囊炎）治疗。有胆囊炎、胆囊结石、胆囊结石10余年，服用单宁片（余年，服用单宁片（4# tid）治疗。有慢性肾功能不全）治疗。有慢性肾功能不全56年。年。否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。第4页/共27页第四页，共27页。第5页/共27页第五页，共27页。

7、治疗：患者胸痛发病，心电图有ST段抬高，有缺血改变，时间小于12h，入院时仍有症状，心肌梗死诊断基本明确；有急诊冠脉造影指征；告知家属介入治疗的必要性、术中和术后可能的并发症后，家属签署知情同意书，同意介入治疗。后成功行CAG + LCX PCI术。术前术后未进行水化。其他药物治疗无应用肾毒性(d xn)药物，术后心功能可，无心衰发作。PCIPCI术术第6页/共27页第六页，共27页。讨论讨论(toln)(toln)：肾功能不全患者是否可以进行冠脉造影检查，如何选肾功能不全患者是否可以进行冠脉造影检查，如何选择造影剂？择造影剂？如何预防造影剂肾病的发生？如何预防造影剂肾病的发生？第7页/共27

8、页第七页，共27页。含碘造影剂：含碘造影剂：基本基本(jbn)结构：含三个碘的苯环结构：含三个碘的苯环 (3一乙酰一一乙酰一2，4，6一三苯甲酸一三苯甲酸)苯环单体双聚体电离离子型非离子型渗透压高渗15002300 mosm相对低渗640900 mosm等渗300330 mosm冠心病介入诊疗对比剂应用专家(zhunji)共识2010第8页/共27页第八页，共27页。血浆(xujing)渗透压：正常值280310mmol/L (平均300) 第9页/共27页第九页，共27页。造影剂的不良反应：造影剂的不良反应：特异质反应：与造影剂的结构和患者的体质相关特异质反应：与造影剂的结构和患者的体质相关

9、荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突然死亡然死亡.物理物理-化学反应：与造影剂的剂量和理化性质相关化学反应：与造影剂的剂量和理化性质相关渗透压：血管内皮损害渗透压：血管内皮损害(snhi)、红细胞损害、红细胞损害(snhi)、高血容量、高血容量、肾毒性、心脏肾毒性、心脏 毒性毒性电荷：扰乱电离环境和电解质平衡电荷：扰乱电离环境和电解质平衡黏度黏度化学毒性：与生物大分子结合化学毒性：与生物大分子结合第10页/共27页第十页，共27页。PCIPCI术中碘造影剂使用的基本原则术中碘造影剂使用的基本原则绝对禁忌证：有明确严

10、重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。慎用碘造影剂的情况：肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭慎用碘造影剂的情况：肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等患者，建议使用等渗或低渗造影剂，避免大剂量或短期内重复使用碘造影剂；等患者，建议使用等渗或低渗造影剂，避免大剂量或短期内重复使用碘造影剂；分泌儿茶酚胺的肿瘤；妊娠和哺乳期妇女；骨髓瘤和副球蛋白血症；重分泌儿茶酚胺的肿瘤；妊娠和哺乳期妇女；骨髓瘤和副球蛋白血症；重症肌无力；高胱胺酸尿；有含碘药物、食物过敏史。症肌无力；高胱胺酸尿；有含碘药物、食物过敏

11、史。碘过敏试验：碘过敏试验没有预测不良反应发生的价值，甚至可以导致严重的不碘过敏试验：碘过敏试验没有预测不良反应发生的价值，甚至可以导致严重的不良反应发生。本共识不建议在注射造影剂前进行碘过敏试验。良反应发生。本共识不建议在注射造影剂前进行碘过敏试验。签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署“碘造影剂使用患碘造影剂使用患者知情同意书者知情同意书”，或者将有关造影剂应用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反，或者将有关造影剂应用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项等内容包括在手术应和注意事项等内容包括在手术(shush)(

12、shush)签字单中。签字单中。造影剂用量：造影剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减少造影剂的用造影剂用量：造影剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减少造影剂的用量。造影剂总量最好控制在量。造影剂总量最好控制在300300400 ml400 ml以内，并给予充分的水化疗法。以内，并给予充分的水化疗法。造影剂处理：碘造影剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加热到造影剂处理：碘造影剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加热到3737，以降低黏度，便于推注。，以降低黏度，便于推注。第11页/共27页第十一页，共27页。造影剂肾病造影剂肾病 (contrastinduced n

13、edhropathy，CIN)使用造影剂之后，血清肌酐水平升高一定程度或相对于基础水平使用造影剂之后，血清肌酐水平升高一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。目前，目前，CIN尚无统一的诊断标准。尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义：应用碘造影剂后在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义：应用碘造影剂后48 h内血清肌酐水平升高内血清肌酐水平升高0.5 mgdl(44.2molL)或比基础值升高或比基础值升高25。CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得

14、性肾衰竭的第三的第三(d sn)大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11。CIN的发生率与患者的并发症及水化程度等有关。的发生率与患者的并发症及水化程度等有关。糖尿病患者冠状动脉造影后一过性糖尿病患者冠状动脉造影后一过性CIN高于非糖尿病患者，肾功高于非糖尿病患者，肾功能不全糖尿病患者能不全糖尿病患者PCI术后术后CIN发生率远高于肾功能正常的糖尿发生率远高于肾功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN的发生往往预示着不良预后。的发生往往预示着不良预后。第12页/共27页第十二页，共27页。造影剂肾病造影

15、剂肾病(shn bn)-发病机制发病机制核心机制为造影剂引起的肾髓质损伤，与造影剂的渗透压和化学核心机制为造影剂引起的肾髓质损伤，与造影剂的渗透压和化学毒性有密切的关系。毒性有密切的关系。肾脏血流动力学变化肾脏血流动力学变化渗透效应渗透效应对肾小管上皮的直接毒性对肾小管上皮的直接毒性黏质度假说黏质度假说造影剂肾病造影剂肾病(shn bn)-危险因素危险因素主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病、使用造影剂的剂量过主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病、使用造影剂的剂量过多多其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高

16、龄和贫血等。肾毒性药物、高龄和贫血等。第13页/共27页第十三页，共27页。第14页/共27页第十四页，共27页。造影剂选择造影剂选择造影剂的渗透压是影响造影剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素发生的重要因素(yn s)；Barrett等荟萃分析结果发现，低渗性造影剂的肾脏毒性明显低等荟萃分析结果发现，低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于高渗性造影剂；于高渗性造影剂；2009年年ACCAHASCAI的冠状动脉介入治疗指南更新提出的冠状动脉介入治疗指南更新提出，如果需要冠脉造影或行，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗造影剂继续被作为术，等渗造影剂继续被作为Ia类类证据推荐给慢性肾脏病思者使用，除此之外

17、其他低渗造影剂被证据推荐给慢性肾脏病思者使用，除此之外其他低渗造影剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗造影剂，作为造影剂，作为Ib类的证据。类的证据。第15页/共27页第十五页，共27页。水化水化动物实验观察分析及随机临床研究均证实水化是降低动物实验观察分析及随机临床研究均证实水化是降低CIN发生风发生风险的关键。险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低造影剂肾病的发生率。留时间，减少管型形成，从而降低造影剂

18、肾病的发生率。使用等渗晶体液使用等渗晶体液(生理盐水或重碳酸盐溶液生理盐水或重碳酸盐溶液)比低渗溶液可能更为比低渗溶液可能更为有效。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。有效。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。共识认为，对于有共识认为，对于有CIN危险因素的住院患者应该在造影前危险因素的住院患者应该在造影前12h并持续至术后并持续至术后6-24h给予等渗晶体液给予等渗晶体液(1.01.5 mlkg-1h-1)，非住院患者，非住院患者，则至少术前，则至少术前3h开始输液。方法开始输液。方

19、法(fngf)：从造影前：从造影前6-12h至造影后至造影后12 h，应用生理盐水持续静脉滴注，应用生理盐水持续静脉滴注(1.01.5 mlkg-1h-1)，保持尿量，保持尿量75125 mlh。但对有心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰。但对有心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。竭。第16页/共27页第十六页，共27页。第17页/共27页第十七页，共27页。药物治疗药物治疗目前没有任何一种药物经过权威机构验证；基于对造影剂肾病发病目前没有任何一种药物经过权威机构验证；基于对造影剂肾病发病机制的研究，对机制的研究，对3种不同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的种不

20、同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的介质拮抗剂、细胞保护因子。介质拮抗剂、细胞保护因子。为了便于应用，依据为了便于应用，依据(yj)药物对造影剂肾病的效应，共识小组将降药物对造影剂肾病的效应，共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为低造影剂肾病风险的药物分为3类：类：1. 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。 茶碱茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素、前列腺素E1；2. 中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。有效。 N一乙酰

21、半胱氨酸一乙酰半胱氨酸(NAC)、非诺多泮、非诺多泮/多巴胺、钙离子拮抗剂、多巴胺、钙离子拮抗剂、L-精氨酸；精氨酸；3. 阴性结果：可能有害。阴性结果：可能有害。 呋塞米、甘露醇呋塞米、甘露醇其他：应在术前至少其他：应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。不用袢利尿剂。第18页/共27页第十八页，共27页。2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevat

22、ion Myocardial Infarction第19页/共27页第十九页，共27页。应用应用(yngyng)碘造影剂患者的处理程序碘造影剂患者的处理程序eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：造影剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药；Cr：肌酐准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括术前312小时以及术后624小时以11.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑(kol)给予可能有益的药物，如茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素E。 造影剂肾病的中国专家共识2009第20页/共27页第二十页，共27页。造影剂肾病造影剂肾病-预后预后大多数行大多数行PCI的患者，应用造

23、影剂后血清肌酐值增高通的患者，应用造影剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用造影剂后的常为一过性的，即应用造影剂后的2448h内血清肌酐内血清肌酐值会增高，值会增高，3d达峰值，而在达峰值，而在710d内会回落到或接近基内会回落到或接近基线水平；线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重(ynzhng)障碍者可造成不可逆性结果；障碍者可造成不可逆性结果；CIN患者患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。亡及透析的风险。第21页/共27页第二十一页，共27页。第2

24、2页/共27页第二十二页，共27页。造影剂对患者舒适度的影响造影剂对患者舒适度的影响在介入诊疗过程中患者好的配合能够使相关操作在介入诊疗过程中患者好的配合能够使相关操作(cozu)顺顺利快速地完成，尤其对于老年及急症患者。利快速地完成，尤其对于老年及急症患者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，产生热感及不适。高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛却是非常明显的。这些与渗透压和造但产生的血管性疼痛却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏水性及离子性有关。影剂的疏水性及离