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管路滑脱不良事件分析WTD StandardiZation OffiCe WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析管路滑脱PDCA循环分析管路滑脱目 标P:计划D:实施C:检査D:处理S:标准化自行拔管发生率O1.护理部修订管 路滑脱防范与报 告制度、防范措 施、应急预案;2护士指导病人 及其家属预防管 路滑脱的健康宣 教落实率100%;3管路滑脱防范 措施执行率 100%;1.护士长带领病区护士学习 并考核管路滑脱防范与报告 制度、防范措施、应急预 案。2正确评佔病人管路滑脱的 危险因素。3.做好宣教工作1)置管的重要性和必要 性。2)置管后的注意事项。3)增加宣教频次。4 护士对病区内置管病人增1.护士长或质 控小组按质控 标准检查护士 管路护理执行 情况。2 护士长了解 护士评佔管路 滑脱风险的能 力。3护士长督导 病人健康宣教 知识的掌握情定管的论断作杜滑发 长织理讨不工,路內 士组护析,进法管。 护期路分会改方绝脱生1.流程标准 化。2检查经常 化。3巡视频繁 化。4损害最低 化。4 弹性排班。加巡视次数。5 合理有序放置各个管路, 妥善固定管路,严格交接 班。6 根据工作实行弹性排班, 合理分配各班次护士。况。4 护士长检查 护士管路滑脱 防范措施的落 实情况。5护理

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