外科学教学资料乳房疾病张海添

1、张海添张海添 教授教授 医学博士医学博士 硕士生导师硕士生导师胃肠腺体外科胃肠腺体外科 长期从事长期从事外科学外科学教学工作教学工作业务专长：乳腺癌和甲状腺癌的诊治业务专长：乳腺癌和甲状腺癌的诊治z乳房疾病乳房疾病广西医科大学一附院胃肠腺体外科张海添教授第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 淋巴引流淋巴引流 腋窝，胸骨旁，对侧，肝腋窝，胸骨旁，对侧，肝 腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组 组，组，组，组，组组第二节第二节 乳房检查乳房检查大体大体 隆起隆起 凹陷凹陷 皮肤皮肤 发红发红 水肿水肿 乳头乳头 凹陷凹陷 糜烂糜烂部位，数目，大小，形状，边界，质地，活动度，触痛部位，数目，大小，形状，边

2、界，质地，活动度，触痛（三）特殊检查（三）特殊检查1.x线检查线检查 钼靶钼靶x线摄片：线摄片：1970年法年法国首先推出。优点：剂量国首先推出。优点：剂量低（低（25cm/s 新生血管阻力指数新生血管阻力指数ri0.65热图象热图象 癌细胞代谢快，癌细胞代谢快，产热较周围组织高产热较周围组织高近红外线扫描近红外线扫描 癌组织癌组织血运丰富，血红蛋白吸血运丰富，血红蛋白吸收近红外线强，显示不收近红外线强，显示不同的恢度影同的恢度影3.活组织病理检查（活组织病理检查（1）细针穿刺细胞学检查（细针穿刺细胞学检查（fnac,fine needle asperation cytology )优点：简单

3、，方便，快速，经济，微创。优点：简单，方便，快速，经济，微创。缺点：缺点：10%20%假阴性，假阴性，1%2%假阳性。影响因素多。假阳性。影响因素多。3.活组织病理检查（活组织病理检查（2）活组织检查活组织检查 可靠但有侵袭性，疑致扩散可靠但有侵袭性，疑致扩散（1）带芯针穿刺活组织检查带芯针穿刺活组织检查（core needle biopsy):b超引导下组织活检（超引导下组织活检（ultrasound guided core needle biopsy)三维立体定位组织活检（三维立体定位组织活检（stereotactic core needle biopsy)3.活组织病理检查（活组织病理检

4、查（3）(2)手术活检：手术活检：切开活检切开活检 仅用于晚期诊断及受体仅用于晚期诊断及受体测定测定切除活检切除活检 langer皮纹切口，不用皮纹切口，不用电刀电刀(影响病理及受体检查），保影响病理及受体检查），保留残腔留残腔4.纤维乳管镜纤维乳管镜 乳头溢液的检查乳头溢液的检查 第四节第四节 急性乳腺炎急性乳腺炎acute mastitis 乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生于产后于产后3-4周。周。乳乳汁汁淤淤积积细细菌菌入入侵侵 局部局部红肿热痛红肿热痛脓肿形成脓肿形成 全身全身寒战高热寒战高热白细胞高白细胞高充血，

5、水肿，炎细胞充血，水肿，炎细胞浸润浸润-脓肿脓肿形成形成 病因病因 1.乳汁淤积：孩子不吃（乳汁淤积：孩子不吃（1）乳头发育不良，过小，凹陷。）乳头发育不良，过小，凹陷。 （2）乳汁过多，或孩子吃的少。）乳汁过多，或孩子吃的少。 （3）乳管不通。）乳管不通。 母亲不喂母亲不喂 （4）乳头皲裂。）乳头皲裂。 2.细菌入侵：主要为金葡菌。细菌入侵：主要为金葡菌。 入侵途径入侵途径 (1）淋巴管（乳头皮肤破损）淋巴管（乳头皮肤破损） （2）乳管）乳管治疗治疗 脓肿形成前：抗炎 通乳 热敷 1.试穿刺试穿刺2.广扩创广扩创3.畅引流畅引流4.终哺乳终哺乳 脓肿形成后脓肿形成后及时切开引流及时切开引流

6、乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症 主要原因是卵巢功能失调，黄体素分泌减少，主要原因是卵巢功能失调，黄体素分泌减少，雌激素量增多或相对增多雌激素量增多或相对增多 多见于多见于2540岁之妇女岁之妇女 病理表现为间质增生、腺管上皮增生、小叶病理表现为间质增生、腺管上皮增生、小叶实质增生伴有乳腺管囊状扩张或腺管周围囊实质增生伴有乳腺管囊状扩张或腺管周围囊肿形成肿形成1980年全世界癌症发生百分比1980年全世界癌症发生百分比11%10%9%9%7%6%5%4%4%4%4%3%24%胃癌肺癌乳腺癌结/ 直 肠癌宫颈癌口/ 咽 癌食管癌肝癌淋巴瘤前列腺癌膀胱癌白血病其他亚州和非州亚州和非州东欧、南欧和南美东

7、欧、南欧和南美北美和北欧北美和北欧全世界每年约有全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，万妇女患乳腺癌，50万人死于乳万人死于乳腺癌。据腺癌。据1992-1996年统计，美国的发病率是年统计，美国的发病率是110.610万人。我国大约为万人。我国大约为2030/10万人。据最新的统计，万人。据最新的统计，京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达51/10万，而万，而80年代初，三地乳腺癌发病率仅仅为年代初，三地乳腺癌发病率仅仅为17/10万万18/10万。万。乳腺癌的高发年龄，我国是乳腺癌的高发年龄，我国是岁，美国是岁，美国是岁岁。内分泌因素内分泌因素 乳腺癌的发生与人体内

8、分泌失衡有关已被证实。而雌激素在乳腺癌的发生上起着主要作用。1.女性为男性的100倍。2.发生于青春期后。3.初潮早，绝经晚发病率高。4.卵巢不发育者不发生乳癌。5.切除性腺后可减少发病。6.初产年龄大，未生育或未哺乳乳腺癌高发。膳食因素膳食因素 高脂肪,高动物蛋白，低纤维素膳食是引起乳癌的重要因素。其机制可能是影响体内激素分泌，代谢。移民发病率逐渐接近当地人群，可能与膳食习惯改变有关。如以70公斤为标准体重，每增加10公斤，乳腺癌的发生率提高20，而60岁左右的女性体重每增加10公斤，患乳腺癌的危险性将增加80。遗传因素遗传因素 大概10左右的乳腺癌患者有家族史。一级亲属有乳腺癌史的妇女，其

9、乳腺癌的危险性是正常人群的23倍。亚裔人从亚洲移居美国10年后乳腺癌发生风险增加80。有观点认为西方的生活方式增加了乳腺癌发生的风险。不同的后天环境下，孪生姐妹乳腺癌发生率有很大区别。说明环境因素对乳腺癌发病率的影响超过遗传因素。免疫因素免疫因素 有的乳癌病人手术前血中虽有癌细胞存在，但术后却不发生远处转移，其血中的癌细胞可被机体清除。乳癌行单纯乳房切除未行其它治疗，肿大的腋淋巴结可自行消退。晚期癌切除原发灶后生存率可提高一倍。均说明可能与免疫有关。 精精神神因因素素放射线损伤放射线损伤乳腺良性病变乳腺良性病变外伤外伤病理类型病理类型一、非浸润性癌一、非浸润性癌 1.导管内癌导管内癌2.小叶原

10、位癌小叶原位癌二、早期浸润癌二、早期浸润癌1.早期浸润性早期浸润性 导管癌导管癌2.早期浸润性早期浸润性 小叶癌小叶癌三、浸润性特殊癌三、浸润性特殊癌1.乳头状癌乳头状癌2.髓样癌（伴大量淋巴髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）细胞浸润）3.小管癌小管癌4.腺样囊性癌腺样囊性癌5.黏液腺癌黏液腺癌6.大汗腺癌大汗腺癌7.鳞状细胞癌鳞状细胞癌8.乳头乳头paget病病四、浸润性非特殊癌四、浸润性非特殊癌1.浸润性小叶癌浸润性小叶癌2.浸润性导管癌浸润性导管癌3.单纯癌单纯癌4.硬癌硬癌5.髓样癌（无大量淋巴髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）细胞浸润）6.腺癌腺癌五、罕见癌五、罕见癌 梭形、富梭形、富脂质、分泌

11、型等脂质、分泌型等转移途径转移途径1.局部扩展局部扩展2.淋巴转移淋巴转移 腋腋60%，胸骨旁，胸骨旁 2030%3.血行转移血行转移 (肺骨肝等）肺骨肝等）2.淋巴转移淋巴转移 腋腋 60%，胸骨旁胸骨旁 2030% radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissectionno significant difference was observed between the two groups in the overall five-year survival rate.a limited in

12、dication for extended mastectomy may be provisionally retained for t1 and t2 cancers of the inner or medial quadrants with axillary involvement.lacour j, cancer. 1976 jan;37(1):206-14.the dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of

13、 a randomised trial.this finding supports the theory that treatment of regional nodes does not influence the survival of cancer patients. the prognostic value of internal mammary node status is, however, high and a biopsy on a selected lymph node should be considered for staging purposes.veronesi u1

14、,eur j cancer. 1999 sep;35(9):1320-5.临床表现: 无痛，单发肿块乳癌病灶大小年发病率的变化乳癌病灶大小年发病率的变化 1982198819893.0cm33/10万万 24/10万万乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌pagets carcinoma of the breastinflammatory breast carcinoma炎性乳癌炎性乳癌诊诊 断断tnm分期分期t1n0m0t02n1m0 t3n0m0t03n2m0 t4n0m0t任任n任任m1手手 术术 治治 疗疗化化疗疗放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗治疗治疗酷刑！酷刑！惨不忍睹！惨不忍睹！（一）手术

15、治疗（一）手术治疗两种乳腺癌生物学理论两种乳腺癌生物学理论 halsted.早期阶段是局早期阶段是局部区域性疾病。部区域性疾病。.区域淋巴结是区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏肿瘤细胞通过的屏障。障。.肿瘤细胞通过肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋直接，逐段浸润淋巴管。巴管。 fisher.早期阶段即属早期阶段即属全身性疾病。全身性疾病。.区域淋巴结对区域淋巴结对肿瘤细胞播散肿瘤细胞播散无屏障作用。无屏障作用。.肿瘤细胞通过肿瘤细胞通过栓子间断进入栓子间断进入淋巴管。淋巴管。乳腺癌根治术乳腺癌根治术radical mastectomy william stewart halsted(1852-1922)1

16、894年报道。年报道。 willy meyer于于1891年独立进行相同的研究，因此亦年独立进行相同的研究，因此亦称称halsted-meyer氏乳腺癌根治术。氏乳腺癌根治术。 统治乳腺癌治疗近统治乳腺癌治疗近100年。年。1. 广泛切除肿瘤表广泛切除肿瘤表面皮肤及全部乳面皮肤及全部乳腺腺体。腺腺体。2.常规切除胸大小肌。常规切除胸大小肌。3.常规清除全部腋窝常规清除全部腋窝淋巴脂肪组织。淋巴脂肪组织。4.整块切除。整块切除。切口胸小肌 胸大肌植皮乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术extensive radical mastectomy margottini(1949)胸膜外术式胸膜外术式 ur

17、ban(1952)胸膜内术式胸膜内术式 前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。 在根治术基础上加行内乳淋巴链的在根治术基础上加行内乳淋巴链的整块切除，包括部分胸骨和胸廓。整块切除，包括部分胸骨和胸廓。乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术modified radical mastectomy patey(1948)保留胸大肌保留胸大肌auchincloss(1951)保留胸大小肌保留胸大小肌改良根治术提出的理由：改良根治术提出的理由：（1）胸肌筋膜的完整为肿瘤扩散的有效屏障。）胸肌筋膜的

18、完整为肿瘤扩散的有效屏障。（2）淋巴结清除数目与根治术相似。）淋巴结清除数目与根治术相似。 (3) 不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。改良根治术改良根治术 modified radical mastectomy腋静脉胸长神经切除乳房胸大肌淋巴结胸小肌全乳房切除术全乳房切除术total mastectomy原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术 (保乳手术）保乳手术） lumpectomy and axillary dissection (breast conservative

19、 surgery) 理论支持：理论支持：70年代年代fisher理论。理论。 试验证实：复发率试验证实：复发率 保乳保乳+放疗放疗根治根治 生存率生存率 保乳保乳+放疗放疗=根治根治适应症适应症1.单发肿瘤灶。单发肿瘤灶。2.钼靶片示可疑钙化灶局限。钼靶片示可疑钙化灶局限。3.肿瘤边缘距乳晕边缘大于肿瘤边缘距乳晕边缘大于2厘米。厘米。4.乳房肿瘤比适宜，肿瘤完整切除不影响乳房肿瘤比适宜，肿瘤完整切除不影响 乳房外形。乳房外形。5.术后有行全乳房放疗及定期复查的条件。术后有行全乳房放疗及定期复查的条件。6.志愿保留乳房。志愿保留乳房。 禁忌症禁忌症1.存在局部复发危险因素：广泛恶性钙化，存在局部

20、复发危险因素：广泛恶性钙化，多中心病灶，切缘阳性。多中心病灶，切缘阳性。2.术后不能辅助放疗：残疾不能平卧，怀孕，术后不能辅助放疗：残疾不能平卧，怀孕，乳腺放疗史，经济状况差。乳腺放疗史，经济状况差。3.肿瘤、乳房大小不适宜，影响外观。肿瘤、乳房大小不适宜，影响外观。4.病人要求切除乳房。病人要求切除乳房。肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为保乳禁忌。保乳禁忌。腋窝切口淋巴结胸肌筋膜腋窝切口乳房切口切除范围操作要求操作要求切口选择切口选择 切除范围切除范围 切除工具切除工具标本检查标本检查 残腔处理残腔处理 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检(sentinel l

21、ymph node biopsy,slnb) alnd的替代方法的替代方法染染色色法法同位素示踪法同位素示踪法1.定义及其概念的提出定义及其概念的提出 首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或数个淋巴结，其首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或数个淋巴结，其组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态：如果组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态：如果sln（-），则可在理论上推断整个区域淋巴结并未受累；如果），则可在理论上推断整个区域淋巴结并未受累；如果（+），则有可能受累。），则有可能受累。 1963年年bush等于提出哨兵淋巴结的概念。等于提出哨兵淋巴结的概念。1977年年cabanas报道了报道了sln

22、活检在阴茎癌手术中的应用。活检在阴茎癌手术中的应用。1992年年morton等报道了等报道了slnb在早期黑色素瘤手术中的应用在早期黑色素瘤手术中的应用1994 年年giuliano等引用哨兵淋巴结的概念，首创了乳腺癌腋等引用哨兵淋巴结的概念，首创了乳腺癌腋淋巴结定位（淋巴结定位（lymphatic mapping）和）和slnb技术。技术。slnd替代替代alnd的依据的依据1.fisher理论否定了腋窝清扫的治疗理论否定了腋窝清扫的治疗作用。作用。2.腋窝淋巴结清扫增加手术并发症。腋窝淋巴结清扫增加手术并发症。3.早期乳腺癌腋淋巴结转移率低。早期乳腺癌腋淋巴结转移率低。4.哨兵淋巴结状况理

23、论上可反映实际哨兵淋巴结状况理论上可反映实际淋巴结状况。淋巴结状况。03173244600204060百分比tist1at1bt1ct2t3123456分期腋淋巴结转移率腋淋巴结转移率40年代-近代肿瘤化疗开始。50年代-大量抗肿瘤药物被发现。60年代-肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的认识。（二）化学药物治疗（二）化学药物治疗 chemotherapy治愈性治愈性辅助性辅助性姑息性姑息性可治愈可治愈可延寿可延寿可缓解可缓解肿肿瘤瘤化化疗疗辅助化疗指征：辅助化疗指征：1.aln(+)。2.aln(-)，但，但 （1）肿块）肿块2cm。 （2）er(-),pr(-)。（。（3）c-erb b2(

24、+)。（。（4）病理组织学）病理组织学iiiii级。级。常用方案常用方案cmfca(e)fcap(p=ddp)pe(ddp+vp16)na(nvb+adm)at(adm+tax)c 环磷酰胺m 甲氨喋呤f 氟尿嘧啶a（e） 阿霉素（表阿霉素）p 顺铂e 足叶乙甙n 诺维本t 泰素（三）内分泌治疗（三）内分泌治疗（endocrinotherapy)一一.乳腺癌与内分泌的关系乳腺癌与内分泌的关系 尽管乳腺癌的确切发病机制目前尚不清楚，但其尽管乳腺癌的确切发病机制目前尚不清楚，但其与内分泌激素，尤其是雌激素的关系已被充分肯定。与内分泌激素，尤其是雌激素的关系已被充分肯定。一般认为雌激素并非致癌启动剂

25、，但雌激素暴露量的一般认为雌激素并非致癌启动剂，但雌激素暴露量的积累可增加癌前病变恶变的频率，癌前病变发展成乳积累可增加癌前病变恶变的频率，癌前病变发展成乳腺癌后，雌激素的生长刺激作用增强。腺癌后，雌激素的生长刺激作用增强。内分泌治疗种类及历史内分泌治疗种类及历史 内分泌腺体切除内分泌腺体切除 卵巢切除（卵巢切除（1896，beatson) 肾上腺切除肾上腺切除(1951,huggins和和bergenstal) 垂体切除垂体切除(1951年年huggins和和bergenstal ) 卵巢放疗卵巢放疗 药物去势药物去势 内分泌药物治疗内分泌药物治疗 激素类激素类 （1939，p.ulrich

26、，睾丸酮），睾丸酮） （1944，alexander john haddow，合成雌激素），合成雌激素） （ 1951，escher和和white，孕激素），孕激素） 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 （1967，cash，氨基导眠能），氨基导眠能） 抗雌激素类（抗雌激素类（1971，cole等，三苯氧胺）等，三苯氧胺） 促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（1977，lhrh-a） 雌激素受体为靶点：氟维雌激素受体为靶点：氟维司群司群 雌激素受体的发现及其意义雌激素受体的发现及其意义1959年年glascock等在实验动物中发现了等在实验动物中发现了对雌激素有亲和性的组织含有能与雌

27、激对雌激素有亲和性的组织含有能与雌激素结合的成分，命名为雌激素受体素结合的成分，命名为雌激素受体（estrogen receptor,er）。）。1971年年jensen发现在许多乳腺癌患者癌发现在许多乳腺癌患者癌组织中有大量雌二醇受体存在。组织中有大量雌二醇受体存在。 er+,pr+ er+,pr- er-,pr+ er-,pr- 内分泌药物治疗内分泌药物治疗 77（99/128） 32（35/110） 35（6/17） 8.4（10/118） (mcquire) 切除内分泌腺体切除内分泌腺体 88（15/17） 13（1/8） （1/1） （0/7）内分泌药物治疗内分泌药物治疗 69（11

28、/26） 33（2/6） - （0/7） (degenshein)治疗有效率（治疗有效率（%）78（125/161）30（38/124） 39（7/18） 7.5（10/132）吴祥德，董守义。乳腺疾病诊治。吴祥德，董守义。乳腺疾病诊治。2000年第一版。人民卫生出版社。年第一版。人民卫生出版社。 激素受体状况与内分泌治疗效果的关系激素受体状况与内分泌治疗效果的关系er、pr测定与生存率的关系测定与生存率的关系 er(+) er(-) pr(+) pr(-)5年生存率年生存率 82% 48.7% 86.7% 57.1% （50/61） （19/39） （26/30） （40/70）10年生存率

29、年生存率 49.2% 17.9% 50% 21.4% （30/61） （7/39） （15/30） （15/70）黄志勇，黄志勇，1996.3实用肿瘤杂志实用肿瘤杂志 三苯氧胺三苯氧胺-抗雌激素药物抗雌激素药物 60年代发现。 1971年cole等在英国曼彻斯特市教会医院首次完成了tam治疗晚期乳腺癌临床评价。 此后的研究确定了tam在绝经后晚期乳腺癌的姑息性治疗地位，对未经选择的进展期乳腺癌病人有效率达30%左右，对雌、孕激素受体阳性者有效率可高达6080%。多年来一直作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。 1985年英国nolvadex辅助治疗组织（nolvadex adjuvant therapy organization ，nato）首先报道了辅助tam治疗可延长早期乳腺癌患者生存期。作作用用机机制制20mg, qd,5years! 静脉血