促进阴道分娩降低剖宫产

1、促进阴道分娩降低剖宫产主要内容l产科质量的评估产科质量的评估l全球剖宫产状况全球剖宫产状况l剖宫产对母儿的影响剖宫产对母儿的影响l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题l剖宫产术手术指征剖宫产术手术指征l降低剖宫产率降低剖宫产率我们的任务我们的任务产科质量的评估l新的产科质量评估指标新的产科质量评估指标 ACOG 2000年推荐：剖宫产率作为医院间年推荐：剖宫产率作为医院间 产科质量评估的指标产科质量评估的指标 （风险校正）（风险校正）全球剖宫产状况l国外剖宫产概况：国外剖宫产概况： 巴西：最高巴西：最高,公立医院公立医院 30%,私立医院私立医院 70% 美国：

2、美国：2006年：年：30% 2007年：年：32.8% 2008年：年：32.4% 英国：英国：22%全球剖宫产状况l我国剖宫产真实概况我国剖宫产真实概况 剖宫产剖宫产率的变化率的变化 5050年代：年代：1-2%1-2% 80 80年代：年代：23.79% 23.79% （14.7%14.7%） 9090年代：年代：41.15% 41.15% （29.7%29.7%） 19951995年年-1999-1999年年37.5%37.5%（50.9%50.9%） 20002000年年-2004-2004年年48.89%48.89%（59.7%59.7%）全球剖宫产状况l我国剖宫产真实概况我国剖宫

3、产真实概况 The caesarean culture may began in China in the 1990s and rapidly spread from poor to rich especially in the last decade A population-based survey conducted from1993 to 2002,3803 births to mothers 40y in 30 selected counties in three regions of China 中国已成为世界上剖宫产率最高的国家中国已成为世界上剖宫产率最高的国家l 中国产科当前最

4、敏感的问题中国产科当前最敏感的问题 三甲三甲 51-65%，县级，县级 60-70%，民营医院，民营医院 52-90% 率率 ？双峰县剖宫产状况l2009年县直医院：47%l2010年县直医院：41.5%l2011年上半年县直医院：42.6%l剖宫产率无限升高：母儿并发症没有继续下降剖宫产率无限升高：母儿并发症没有继续下降lWHOWHO对亚洲九个国家的分娩情况进行研究显示：对亚洲九个国家的分娩情况进行研究显示： （1 1）剖宫产明显升高不能达到明显降低孕产）剖宫产明显升高不能达到明显降低孕产 妇并发症发生率及死亡率妇并发症发生率及死亡率 （2 2）围生儿死亡率：资料）围生儿死亡率：资料 199

5、51995年年-1999-1999年年18.7 18.7 2000 2000年年-2004-2004年年22.16 22.16 l剖宫产率居高不下的原因剖宫产率居高不下的原因 1. 剖宫产相关技术熟练程度提高剖宫产相关技术熟练程度提高 2. 剖宫产医学指征的放宽剖宫产医学指征的放宽 3.3.社会因素社会因素: :害怕疼痛、害怕试产失败、害怕疼痛、害怕试产失败、 害怕阴道助产、对正常分娩害怕阴道助产、对正常分娩 存在误区、传统封建习俗的存在误区、传统封建习俗的 影响、生育一个小孩、剖宫影响、生育一个小孩、剖宫 产指征的人为扩大、市场经产指征的人为扩大、市场经 济负效应的影响、防御性医济负效应的影

6、响、防御性医 疗的影响疗的影响 剖宫产对母儿的影响l( (一一) ) 剖宫产术产妇的近期并发症剖宫产术产妇的近期并发症 术中并发症术中并发症 1 1仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征 2 2子宫异常出血：子宫异常出血： (1) (1) 子宫切口出血子宫切口出血 (2) (2) 子宫切口延裂及血管破裂出血子宫切口延裂及血管破裂出血 (3) (3) 宫腔表面局部出血宫腔表面局部出血 (4) (4) 子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 剖宫产对母儿的影响l3.3.脏器损伤：脏器损伤： (1)(1)膀胱损伤：多见手术史、严重黏连导致膀胱膀胱损伤：多见手术史、严重黏连导致膀胱 异位、发育、解剖异常，

7、切开壁层腹膜时或异位、发育、解剖异常，切开壁层腹膜时或 分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱; ;娩出胎头时娩出胎头时子子 宫切口撕裂而累及膀胱宫切口撕裂而累及膀胱 (2)(2)输尿管损伤：妊娠期子宫常右旋，向左撕裂输尿管损伤：妊娠期子宫常右旋，向左撕裂 累及输尿管，或撕裂缝扎时损伤到输尿管，累及输尿管，或撕裂缝扎时损伤到输尿管， 甚至误扎输尿管甚至误扎输尿管4.4.羊水栓塞羊水栓塞 剖宫产对母儿的影响l术后并发症术后并发症 1 1剖宫产术后病率与感染：剖宫产术后病率与感染： (1)(1)产褥病率增加：产褥病率增加： 剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的剖宫产分娩的产褥病率是阴道分

8、娩的5 51010 倍，国内报道倍，国内报道2 28 8，国外报道为，国外报道为1313 3030 (2)(2)产褥期感染增加：产褥期感染增加产褥期感染增加：产褥期感染增加 是最常见的并发症是最常见的并发症: :剖宫产术后手术切剖宫产术后手术切 口感染；剖宫产后子宫内膜炎发病率口感染；剖宫产后子宫内膜炎发病率 增加；剖宫产后泌尿系感染增加；剖宫产后泌尿系感染 剖宫产对母儿的影响l术后并发症术后并发症 2 2子宫切口愈合不良：影响愈合的因素子宫切口愈合不良：影响愈合的因素 (1)(1)全身因素：组织再生能力、子宫切口感染全身因素：组织再生能力、子宫切口感染 的因素、慢性全身性疾病等的因素、慢性全

9、身性疾病等 (2)(2)切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部 各类切口，但如在子宫下段与各类切口，但如在子宫下段与 体部交界处切开也妨碍切口愈合体部交界处切开也妨碍切口愈合 (3)(3)操作：轻柔、迅速、准确、缝合松紧、疏密操作：轻柔、迅速、准确、缝合松紧、疏密 (4)(4)缝线：缝线：(5)(5)手术时机手术时机 剖宫产对母儿的影响l术后并发症术后并发症 3 3剖宫产术后晚期出血：手术剖宫产术后晚期出血：手术2424小时至产褥小时至产褥期期 内发生的大出血，术后内发生的大出血，术后2 26 6周，多数在术周，多数在术后后 lOlO1919天内天内 原因原因

10、(1)(1)胎盘附着部位复旧不全，多因感染而影胎盘附着部位复旧不全，多因感染而影 响胎盘附着部位复旧，局部蜕膜脱落出血响胎盘附着部位复旧，局部蜕膜脱落出血 (2)(2)子宫切口愈合不良或感染裂开子宫切口愈合不良或感染裂开 (3)(3)胎盘、胎膜残留出血；胎盘、胎膜残留出血；(4)(4)子宫内膜炎子宫内膜炎剖宫产对母儿的影响l 术后并发症术后并发症 4 4肠梗阻：肠梗阻： 肠功能损伤有肠功能损伤有-动力性动力性( (麻痹性麻痹性) )肠梗阻肠梗阻 非动力性非动力性( (机械性机械性) )肠梗阻肠梗阻 前者往往由于手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕前者往往由于手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕动恢复所致；后者

11、则为增大子宫影响肠管正常排动恢复所致；后者则为增大子宫影响肠管正常排列位置或术后黏连所致。列位置或术后黏连所致。 剖宫产对母儿的影响l术后并发症术后并发症 5 5盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加：盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加： 妊娠期血液高凝状态；妊娠期血液高凝状态； 增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔及增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔及 下腔静脉血流缓慢；下腔静脉血流缓慢； 麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢；麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢； 手术操作损伤血管壁、术后产妇卧床时间手术操作损伤血管壁、术后产妇卧床时间相相 对较长，活动少，静脉输液时间较长；对较长，活动少，静脉输液时间较长；剖宫产对母儿的影响l

12、术后并发症术后并发症l6 6围生期子宫切除发生率增加：围生期子宫切除发生率增加： 国外报道围生期子宫切除发生率为国外报道围生期子宫切除发生率为 O O0270270 0300300 剖宫产术后子宫切除发生率为剖宫产术后子宫切除发生率为 阴道分娩后切除子宫的阴道分娩后切除子宫的2323倍倍 剖宫产对母儿的影响l（二）、剖宫产对母亲的远期影响（二）、剖宫产对母亲的远期影响 分析表明：分析表明： 5 5年显著性影响是子宫内膜异位症和肌体抵抗年显著性影响是子宫内膜异位症和肌体抵抗力力 下降下降 1010年显著性影响是宫外孕、子宫内膜异位症、年显著性影响是宫外孕、子宫内膜异位症、 腹部不适消化不良和盆腔

13、炎；腹部不适消化不良和盆腔炎； 1515年显著性影响是子宫内膜异位症、性生活不年显著性影响是子宫内膜异位症、性生活不 适和盆腔炎。剖宫产虽是解决难产、缩短适和盆腔炎。剖宫产虽是解决难产、缩短产产 程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术条条 件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个体体 差异等，对母亲健康造成诸多长期影响差异等，对母亲健康造成诸多长期影响剖宫产对母儿的影响l1 1慢性盆腔痛：慢性盆腔痛： 古巴学者用腹腔镜手术探查慢性盆腔痛的原古巴学者用腹腔镜手术探查慢性盆腔痛的原因因 发现，有发现，有67672 2患者有剖宫产史，

14、认为剖宫患者有剖宫产史，认为剖宫 产史是慢性盆腔痛的主要病因产史是慢性盆腔痛的主要病因 2 2盆腔黏连：盆腔黏连是剖宫产术后常见的并发盆腔黏连：盆腔黏连是剖宫产术后常见的并发 症，黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋症，黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋 白溶解间不平衡有关，腹膜的炎性、异物反白溶解间不平衡有关，腹膜的炎性、异物反 应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等，均应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等，均 可使纤维蛋白溶解能力下降，引起黏连的形成可使纤维蛋白溶解能力下降，引起黏连的形成剖宫产对母儿的影响l3 3子宫内膜异位症：包括：子宫内膜异位症：包括： 剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔

15、内膜异位症剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症 报道发生率为报道发生率为O O03031 17070，临床上多发生于，临床上多发生于 早产剖宫产，子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜早产剖宫产，子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜 碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成，潜伏期为碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成，潜伏期为6 6 个月到个月到1 1年，最长达年，最长达4 4年。年。 4 4再次妊娠可能发生子宫破裂：是剖宫产术后潜再次妊娠可能发生子宫破裂：是剖宫产术后潜 伏存在的严重并发症，剖宫产率上升，有剖宫伏存在的严重并发症，剖宫产率上升，有剖宫 产史的妇女再次妊娠比率呈上升趋势。产史的妇女

16、再次妊娠比率呈上升趋势。剖宫产对母儿的影响l5 5再次妊娠易出现严重的胎盘并发症：再次妊娠易出现严重的胎盘并发症： 前置胎盘与胎盘植入前置胎盘与胎盘植入 剖官产后子宫内膜有退行性变和炎症改剖官产后子宫内膜有退行性变和炎症改 变，再次受孕后底蜕膜往往发育不全、使胎变，再次受孕后底蜕膜往往发育不全、使胎 盘面积扩大，发生前置胎盘增多盘面积扩大，发生前置胎盘增多 因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺 损，受精卵在缺损处着床不能充分的蜕膜损，受精卵在缺损处着床不能充分的蜕膜 化，绒毛侵入肌层造成胎盘植入化，绒毛侵入肌层造成胎盘植入剖宫产对母儿的影响l前置胎盘与胎盘植入前

17、置胎盘与胎盘植入 Getahun研究剖宫产后再次妊娠前置胎研究剖宫产后再次妊娠前置胎 盘的发生率增加盘的发生率增加50% Miller 报道报道2次以上剖宫产者再次妊娠次以上剖宫产者再次妊娠 前置胎盘的发生率达前置胎盘的发生率达10% 以以1次作对照：次作对照：2次次-1.3倍，倍，3次次-2.4倍，倍，4 次次-9倍，倍，5次次-9.8倍倍 胎盘植入：无剖宫产史胎盘植入：无剖宫产史5%，1次剖宫产次剖宫产 史史24%剖宫产对母儿的影响l 6 6剖宫产瘢痕部位妊娠：剖宫产瘢痕部位妊娠： 剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产 后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子

18、宫峡后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡 部，剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊部，剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊 娠。可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙娠。可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙 着床而引起，为罕见的异位妊娠。着床而引起，为罕见的异位妊娠。剖宫产对母儿的影响l（三）剖宫产术对新生儿的影响（三）剖宫产术对新生儿的影响 1 1医源性早产增加：医源性早产增加： 选择性剖宫产时，撇开因病情需要终止妊选择性剖宫产时，撇开因病情需要终止妊娠娠 者，如单根据孕周决定手术分娩时间，有者，如单根据孕周决定手术分娩时间，有时时 会存在孕周与实际孕龄不符，造成不必要会存在孕周与实际孕龄不符，

19、造成不必要的的 医源性早产。医源性早产。 2 2新生儿损伤：剖宫产造成的产伤临床并不少新生儿损伤：剖宫产造成的产伤临床并不少 见，主要是皮肤切伤和骨折见，主要是皮肤切伤和骨折剖宫产对母儿的影响l3 3新生儿湿肺及肺透明膜病变新生儿湿肺及肺透明膜病变(RDS)(RDS)： 新生儿湿肺新生儿湿肺 羊水、胎粪吸人性肺炎羊水、胎粪吸人性肺炎 新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫 综合征，有学者称之为剖宫产儿综合征综合征，有学者称之为剖宫产儿综合征 肺透明膜病肺透明膜病 持续性肺动脉高压（持续性肺动脉高压（5 5倍于阴道产）倍于阴道产）剖宫产对母儿的影响l 4 4新生儿黄

20、疸增加新生儿黄疸增加： 报道认为：剖宫产可能是引起新生儿高胆红报道认为：剖宫产可能是引起新生儿高胆红 素血症的原因之一素血症的原因之一 王雪梅将王雪梅将23822382例新生儿分为剖宫产组和例新生儿分为剖宫产组和非非 剖官产组，对微量血清胆红素监测结果分析剖官产组，对微量血清胆红素监测结果分析 ，剖宫产组高胆红素发生率明显高于非剖宫，剖宫产组高胆红素发生率明显高于非剖宫 产组产组剖宫产对母儿的影响l 5 5免疫功能低下：免疫功能低下： 剖宫产儿体内免疫因子剖宫产儿体内免疫因子(IgG(IgG、IgAIgA、 IgMIgM、C3C3、C4C4备解因子备解因子B)B)的含量明显低于阴的含量明显低于

21、阴道道 分娩者分娩者 剖宫产娩出的新生儿对感染的抵抗力较剖宫产娩出的新生儿对感染的抵抗力较 产道分娩的新生儿更为低下，易患感染性疾产道分娩的新生儿更为低下，易患感染性疾 病病 剖宫产对母儿的影响l（四）、剖宫产对婴儿的远期影响（四）、剖宫产对婴儿的远期影响 1 1过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者：过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者： 有学者专门对剖宫产儿远期随访，观有学者专门对剖宫产儿远期随访，观察察 剖宫产出生者过敏性哮喘发生率剖宫产出生者过敏性哮喘发生率3 3倍于阴道倍于阴道 分娩者分娩者剖宫产对母儿的影响l 2 2对儿童脑功能影响：对儿童脑功能影响： 用新生儿用新生儿2020项行为神经进行评分

22、在出生后第项行为神经进行评分在出生后第 7 71414天剖宫产儿均低于自然分娩儿；天剖宫产儿均低于自然分娩儿； 随日龄增加，脑神经功能在随日龄增加，脑神经功能在2828天基本恢复正天基本恢复正 常（发育中的神经系统具有极大的代偿和修复能力常（发育中的神经系统具有极大的代偿和修复能力 原因是剖宫产儿没有分娩自然挤压过程，而影原因是剖宫产儿没有分娩自然挤压过程，而影 响脑神经的成熟，我们仍需注意剖宫产对婴幼儿神经响脑神经的成熟，我们仍需注意剖宫产对婴幼儿神经 系统的危害，其对儿童脑功能的远期影响值得进一步系统的危害，其对儿童脑功能的远期影响值得进一步 研究研究 剖宫产对母儿的影响l3 3对儿童感知

23、觉的影响：对儿童感知觉的影响： 胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压过过 程，是胎儿最早最重要的感知觉学习经历程，是胎儿最早最重要的感知觉学习经历 国外研究报道剖宫产属于一种干预性分娩，国外研究报道剖宫产属于一种干预性分娩， 使胎儿被动地在短时间被迅速娩出，缺乏必要使胎儿被动地在短时间被迅速娩出，缺乏必要 的刺激考验，特别是皮肤肌肉关节前庭器官未的刺激考验，特别是皮肤肌肉关节前庭器官未 经刺激过程，影响了儿童对各种感觉刺激信息经刺激过程，影响了儿童对各种感觉刺激信息 在中枢神经系统的有效组合，导致在中枢神经系统的有效组合，导致“感觉统合感觉统合 失调失调”。

24、 剖宫产对母儿的影响l 4 4对神经精神疾病的影响：对神经精神疾病的影响： 国外流行病学调查发现，剖宫产出生史国外流行病学调查发现，剖宫产出生史 者，早发的精神分裂症比晚发的精神分裂症高者，早发的精神分裂症比晚发的精神分裂症高 1010倍倍.-.-中枢神经系统递质多巴胺的紊乱，中枢神经系统递质多巴胺的紊乱， 使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险 性增加性增加 剖宫产对母儿的影响l 5 5对儿童发育影响：对儿童发育影响： 有资料显示由于术后疼痛，活动受限，有资料显示由于术后疼痛，活动受限， 情绪不良及手术时药物的应用等原因，造成情绪不良及手术时药物的应

25、用等原因，造成 泌乳反射建立延迟，乳汁分泌不良，而采用泌乳反射建立延迟，乳汁分泌不良，而采用 混合喂养或人工喂养，这种方式喂养的婴混合喂养或人工喂养，这种方式喂养的婴 儿，通常表现为消化不良，严重湿疹，体重儿，通常表现为消化不良，严重湿疹，体重 增长缓慢或增长缓慢或“虚胖虚胖”，抗病力下降，易患病，抗病力下降，易患病剖宫产对母儿的影响l 5 5对学龄期儿童的影响：对学龄期儿童的影响： 剖宫产与自然分娩儿智能发育无显著性差异剖宫产与自然分娩儿智能发育无显著性差异 剖宫产后学龄期儿童在感觉运动和听知觉方剖宫产后学龄期儿童在感觉运动和听知觉方 面有显著性影响。造成部分孩子学习障碍，面有显著性影响。造

26、成部分孩子学习障碍， 学习能力下降，心理上受到影响，社会适应学习能力下降，心理上受到影响，社会适应 能力下降能力下降 剖宫产对母儿的影响l（五）、剖官产对母儿心理的影响（五）、剖官产对母儿心理的影响 1 1产后抑郁发生情况：产后抑郁发生情况： l 文献报道的产后抑郁发生率变化较大。有文献报道的产后抑郁发生率变化较大。有 研究认为产后抑郁的发生与分娩方式没有关研究认为产后抑郁的发生与分娩方式没有关 联，剖宫产与阴道分娩两组间产后抑郁发生联，剖宫产与阴道分娩两组间产后抑郁发生 率没差别率没差别 也有文献报道剖官产尤其是急症剖宫产也有文献报道剖官产尤其是急症剖宫产l 与产后抑郁和对分娩经历负性情绪都

27、有关。与产后抑郁和对分娩经历负性情绪都有关。剖宫产对母儿的影响l 2 2产后性生活恢复情况：产后性生活恢复情况： 文献报道不一致：对剖宫产产妇心理调查显文献报道不一致：对剖宫产产妇心理调查显示，其产后较自然分娩产妇示，其产后较自然分娩产妇* * *减退。而亦有研究减退。而亦有研究显示即分娩方式不影响产后性生活恢复时间。显示即分娩方式不影响产后性生活恢复时间。 国外有文献报道，分娩方式会影响产后性功国外有文献报道，分娩方式会影响产后性功能恢复状况和性生活质量，择期剖宫产有保护作能恢复状况和性生活质量，择期剖宫产有保护作用而阴道助产危害最大，这是一些产妇自主要求用而阴道助产危害最大，这是一些产妇自

28、主要求剖宫产的主要原因。剖宫产的主要原因。 剖宫产对母儿的影响l （ 六）、剖宫产时机对母儿的影响六）、剖宫产时机对母儿的影响1.1.择期剖宫产择期剖宫产 择期剖宫产的优点：择期剖宫产常用于处择期剖宫产的优点：择期剖宫产常用于处 理某些妊娠并发症和合并症，高危妊娠等可适理某些妊娠并发症和合并症，高危妊娠等可适 时行剖宫产结束妊娠，有利于降低孕产妇、围时行剖宫产结束妊娠，有利于降低孕产妇、围 产儿病死率及新生儿并发症的发生率。产儿病死率及新生儿并发症的发生率。 择期剖宫产是在人力、物力等条件准备充择期剖宫产是在人力、物力等条件准备充 分的情况下终止妊娠，更能保证母婴安全；择分的情况下终止妊娠，更

29、能保证母婴安全；择 期剖宫产优于急诊剖宫产，主要可减少手术并期剖宫产优于急诊剖宫产，主要可减少手术并 发症及产褥感染发生率。发症及产褥感染发生率。 剖宫产对母儿的影响l 2.2.第二产程剖宫产对母婴的影响第二产程剖宫产对母婴的影响 Victoria Victoria等报道，第二产程剖宫产术等报道，第二产程剖宫产术中中 损伤、产后出血、术后并发症、围生儿窒息损伤、产后出血、术后并发症、围生儿窒息 发生增加。因此，掌握剖宫产指征，应尽量发生增加。因此，掌握剖宫产指征，应尽量 避免和减少第二产程剖宫产。避免和减少第二产程剖宫产。剖宫产对母儿的影响l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题：剖宫产率的升高给

30、再次妊娠提出了问题： 1.再次妊娠的时机问题再次妊娠的时机问题 2.孕期监护孕期监护 3.分娩方式的选择分娩方式的选择 4.再次妊娠并发症再次妊娠并发症 5.再次妊娠分娩时机再次妊娠分娩时机l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题：剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题： 1.再次妊娠的时机问题：再次妊娠的时机问题： 4年？年？2年年？不受限制？不受限制？l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题： 2.2.再次妊娠孕期监测的问题？再次妊娠孕期监测的问题？ 早孕：询问前次妊娠具体情况（包括手早孕：询问前次妊娠具体情况（包括手 术指征、手术方式、术后有无发术指征、手术方式、术

31、后有无发 热、切口愈合情况，间隔时间、热、切口愈合情况，间隔时间、 疤痕情况疤痕情况 ） 中晚孕：重视自觉症状中晚孕：重视自觉症状-胎动、腹痛等胎动、腹痛等 结合妊娠间隔时间适当提前入院待结合妊娠间隔时间适当提前入院待产超声：了解受精卵着床位置、疤痕情况、胎产超声：了解受精卵着床位置、疤痕情况、胎盘盘 附着部位附着部位l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题：剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题： 3.再次妊娠分娩方式的选择？再次妊娠分娩方式的选择？ 阴道分娩还是剖宫产？阴道分娩还是剖宫产？ 剖宫产后阴道分娩剖宫产后阴道分娩-VBAC l3.1 VBAC国外现状国外现状 美国美国Graigin 19

32、16年提出年提出 ： “一次剖宫产，永远剖宫产一次剖宫产，永远剖宫产” 美国美国80年代开始，美国国立卫生研究院年代开始，美国国立卫生研究院1980年首次提出年首次提出-剖宫产术后阴道分娩剖宫产术后阴道分娩(VBAC)，其，其后后VBAC的人数逐渐增加的人数逐渐增加 。lVBACVBAC国外现状国外现状 随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高。高。 美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将作为一种降低美国剖宫产率的方衷于将作为一种降低

33、美国剖宫产率的方法。法。 l美国妇产科学会（）发布了不同情况下美国妇产科学会（）发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南（指南（2004年）年）l结论：也并非结论：也并非 所有剖宫产术后再次妊娠都可选择所有剖宫产术后再次妊娠都可选择阴道分娩，而是要严格掌握适应证。阴道分娩，而是要严格掌握适应证。l大多数研究指出：大多数曾行剖宫产者行大多数研究指出：大多数曾行剖宫产者行利大于弊。利大于弊。l但同时也要清楚，阴道试产失败的妇女具有发生但同时也要清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂

34、、子宫切除术、输血和子宫内膜炎，以及围产期并发症和除术、输血和子宫内膜炎，以及围产期并发症和母儿的死亡。母儿的死亡。 l剖宫产后阴道分娩（剖宫产后阴道分娩（VBAC）在中国）在中国 大多数医院尤其是基层医院还是一次剖宫大多数医院尤其是基层医院还是一次剖宫产次次剖宫产产次次剖宫产 l3.2 剖宫产术后阴道分娩的指征：剖宫产术后阴道分娩的指征： 前次剖宫产指征不存在前次剖宫产指征不存在 前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术 中无切口撕裂，术后切口愈合好，中无切口撕裂，术后切口愈合好， 无感染无感染 距前次剖宫产时间超过距前次剖宫产时间超过2年年 骨盆够大及宫颈成熟骨

35、盆够大及宫颈成熟 医院具备监测及随时手术、输血、抢救医院具备监测及随时手术、输血、抢救 的条件的条件 产后不一定常规指搔宫腔排查宫腔裂开产后不一定常规指搔宫腔排查宫腔裂开l剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题：剖宫产率的升高给再次妊娠提出了问题： 4.4.再次妊娠并发症？再次妊娠并发症？-子宫破裂子宫破裂 l4.1 剖宫产后再次妊娠分娩发生子宫破裂剖宫产后再次妊娠分娩发生子宫破裂 的相关因素的相关因素 子宫破裂子宫破裂 - 前次手术方式：横切口最低、前次手术方式：横切口最低、 体部剖宫产或体部剖宫产或T形切口或子宫形切口或子宫 底手术底手术 l子宫破裂子宫破裂-两次分娩间隔时间两次分娩间隔时间：

36、 以以18月为界月为界 之前比之后之前比之后3倍倍 以以24月为界月为界 之前比之后之前比之后2.65倍倍 破裂风险最低的时间或多长时间最安全？破裂风险最低的时间或多长时间最安全？ 间隙时间越长越安全间隙时间越长越安全? 缺分子、细胞学研究缺分子、细胞学研究 试产试产-两次分娩间隔时间两次分娩间隔时间1824月后月后l子宫破裂子宫破裂-缝合方法缝合方法： 方法：单层缝合与双层缝合方法：单层缝合与双层缝合 比较：单层缝合与双层缝合比，前者增加比较：单层缝合与双层缝合比，前者增加 子宫破裂的风险（子宫破裂的风险（ 不同的文献结果不同的文献结果 报道不一：报道不一：5倍，倍， 4.33倍）倍） l子

37、宫破裂子宫破裂-剖宫产次数：剖宫产次数： 每增加每增加1次剖宫产子宫破裂的风险增加次剖宫产子宫破裂的风险增加3倍，倍， 校正催产素等引产后风险增加校正催产素等引产后风险增加4.8倍倍 结论结论:不支持不支持2次以上剖宫产史的孕妇进行阴次以上剖宫产史的孕妇进行阴 道试产，但有过阴道分娩史者例外道试产，但有过阴道分娩史者例外l切口愈合情况：切口愈合情况：l子宫破裂子宫破裂-前次剖宫产的孕周前次剖宫产的孕周: 美国研究：美国研究： 如果前次未足月比足月增加如果前次未足月比足月增加 1.6倍倍 推测：推测： 感染及子宫下段形成差感染及子宫下段形成差l子宫破裂子宫破裂-阴道分娩史：阴道分娩史： 对子宫破

38、裂有保护对子宫破裂有保护 作用（根据大样作用（根据大样 本流行病学研究本流行病学研究 得出来的，机制得出来的，机制 不明）不明）l子宫破裂子宫破裂-多少次剖宫产是极限多少次剖宫产是极限 无明确的界定，总的来说，孕产妇死无明确的界定，总的来说，孕产妇死 亡产后出血，剖宫产的风险等随次数亡产后出血，剖宫产的风险等随次数 增加而增加增加而增加l4.2 超声检查仍是目前预测子宫疤痕愈合超声检查仍是目前预测子宫疤痕愈合 情情 况安全有效的检查方法况安全有效的检查方法 USG 子宫下段全层厚度（肌层子宫下段全层厚度（肌层+膀胱膀胱 壁）壁）3.5mm USG 子宫下段肌层厚度子宫下段肌层厚度1.52mm

39、争议：最佳测量技术争议：最佳测量技术 临界值临界值剖宫产术方式剖宫产术方式 子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术 子宫体部剖宫产术子宫体部剖宫产术 腹膜外剖宫产术腹膜外剖宫产术 新式剖宫产术新式剖宫产术剖宫产手术指征l剖宫产指征：剖宫产指征： 不同地区、不同级别医院有不同，占前不同地区、不同级别医院有不同，占前 六位的是：妊娠并发症与合并症六位的是：妊娠并发症与合并症 胎儿窘迫（胎儿窘迫（越来越多地依赖越来越多地依赖 于连续电子监测）于连续电子监测） 头盆不称头盆不称 疤痕子宫疤痕子宫 珍贵儿珍贵儿 社会因素社会因素剖宫产手术指征一、骨盆狭窄一、骨盆狭窄 （一）（一）. .骨盆狭窄分类：解剖性骨盆

40、狭窄与临床性骨盆狭窄分类：解剖性骨盆狭窄与临床性 骨盆狭窄（头盆不称）骨盆狭窄（头盆不称） 解剖性骨盆狭窄解剖性骨盆狭窄-绝对性骨盆狭窄和一切绝对性骨盆狭窄和一切 畸形骨盆畸形骨盆 头盆不称头盆不称-包括临界的或轻度的骨盆解剖狭包括临界的或轻度的骨盆解剖狭 窄还包括骨盆正常而胎儿较大窄还包括骨盆正常而胎儿较大 的相对性骨盆狭窄的相对性骨盆狭窄 剖宫产手术指征（二）绝对性骨盆狭窄及骨盆畸形（二）绝对性骨盆狭窄及骨盆畸形 1.1.绝对性骨盆狭窄：指足月正常儿无法经阴道分娩者绝对性骨盆狭窄：指足月正常儿无法经阴道分娩者 （须进行内测量才能（须进行内测量才能 确诊）确诊） 入口平面绝对狭小值：入口前后

41、径（真结合径）入口平面绝对狭小值：入口前后径（真结合径）8.5cm8.5cm 中骨盆狭窄：中骨盆狭窄： 坐骨棘间径是判断的主要径坐骨棘间径是判断的主要径 线，小于线，小于8.5cm8.5cm绝对狭小绝对狭小 出口狭窄：常合并中骨盆狭窄，坐骨结节间径小于出口狭窄：常合并中骨盆狭窄，坐骨结节间径小于8cm8cm 2. 2.骨盆畸形：如骨质软化症骨盆、偏斜骨盆、脊椎异常骨盆畸形：如骨质软化症骨盆、偏斜骨盆、脊椎异常 骨盆等骨盆等剖宫产手术指征（三）（三） 临床性骨盆狭窄（头盆不称）临床性骨盆狭窄（头盆不称） 1.1.诊断注意：诊断注意： 骨盆外测量不一定表示骨盆的实际大小，骨盆外测量不一定表示骨盆的

42、实际大小， 筛选有一定价值：骨盆外测量正常值以筛选有一定价值：骨盆外测量正常值以下下 者，应警惕到有骨盆狭窄。者，应警惕到有骨盆狭窄。 . . 跨耻征（或称跨耻征（或称PinardPinard或或 SeitzSeitz征）试征）试 验验 跨耻征试验阳性。跨耻征试验阳性。 . .临床表现及阴道检查临床表现及阴道检查 在产程中出现的在产程中出现的继发性宫缩无力或子宫强制性收缩，尿潴留，或继发性宫缩无力或子宫强制性收缩，尿潴留，或宫缩有力，且宫口近开全，而胎头停滞不前，或宫缩有力，且宫口近开全，而胎头停滞不前，或发生子宫先兆破裂等发生子宫先兆破裂等剖宫产手术指征2. 临床骨盆狭窄的剖宫产术指征临床骨

43、盆狭窄的剖宫产术指征 临床骨盆狭窄的分娩转归的结论临床骨盆狭窄的分娩转归的结论-一般要在产程一般要在产程 开始后才能决定，有相当一部分可能通过阴道分娩开始后才能决定，有相当一部分可能通过阴道分娩 跨耻征明显阳性者，不宜过久试产，剖宫产应尽跨耻征明显阳性者，不宜过久试产，剖宫产应尽量量 在第一产程。在第一产程。 如果因某种原因（如入院较晚或诊断过迟）宫口如果因某种原因（如入院较晚或诊断过迟）宫口 已开全者，可在密切观察下再等待已开全者，可在密切观察下再等待1h2h，若宫，若宫 缩好缩好胎胎 头仍无明显下降时，应及时行剖宫产术头仍无明显下降时，应及时行剖宫产术 剖宫产手术指征二、肿瘤梗阻及阴道闭锁

44、二、肿瘤梗阻及阴道闭锁l常见肿瘤梗阻：卵巢肿瘤或子宫肌瘤，造成分娩梗阻常见肿瘤梗阻：卵巢肿瘤或子宫肌瘤，造成分娩梗阻 时，行剖宫产术，可同时切除肿时，行剖宫产术，可同时切除肿瘤瘤l子宫颈癌：原位癌可考虑经阴道分娩子宫颈癌：原位癌可考虑经阴道分娩 其他临床各期，不论局部病灶大小，即其他临床各期，不论局部病灶大小，即使使 是死胎也应列为剖宫产术的指征。是死胎也应列为剖宫产术的指征。l 机械性障碍机械性障碍: 阴道闭索，多因幼年期阴道炎、产伤、阴道闭索，多因幼年期阴道炎、产伤、坐坐 药腐蚀、瘘修补术后或阴道成形术后等，药腐蚀、瘘修补术后或阴道成形术后等， 或合并阴道直肠瘘适于临产前行剖宫产或合并阴道

45、直肠瘘适于临产前行剖宫产术术剖宫产手术指征三、过期妊娠三、过期妊娠 1.主要并发症主要并发症: 胎儿窘迫、胎死宫内、死产胎儿窘迫、胎死宫内、死产 及新生儿窒息、难产及新生儿窒息、难产 2. 胎盘：不同程度的缺血性梗死及退行性变，胎盘：不同程度的缺血性梗死及退行性变， 功能减退。功能减退。 妊娠妊娠40周周 时，一般脐静脉血的含氧时，一般脐静脉血的含氧 量为量为12容积，饱和度容积，饱和度 60%。42周周43 周时分别降为周时分别降为8容积及容积及30% l有资料分析，过期组死产高有资料分析，过期组死产高13倍，新生儿死亡较倍，新生儿死亡较足月组高近足月组高近35倍。倍。剖宫产手术指征l3 过

46、期妊娠分三型过期妊娠分三型 计算上的过期型：由于月经周期或实际上的计算上的过期型：由于月经周期或实际上的 排卵时间个体有异所排卵时间个体有异所致致 迟发正常分娩型：妊娠虽已过期，但胎儿发迟发正常分娩型：妊娠虽已过期，但胎儿发 育迟缓，胎盘功能正育迟缓，胎盘功能正常常 分娩发动机制不全型：胎盘已老化，胎儿受分娩发动机制不全型：胎盘已老化，胎儿受 到缺氧、死亡的威胁到缺氧、死亡的威胁剖宫产手术指征四、再次剖宫产四、再次剖宫产（一）择期剖宫产指征（一）择期剖宫产指征n前次剖宫产指征依然存在；前次剖宫产指征依然存在；n前次剖宫产术式为子宫体部切口或术中有切口撕前次剖宫产术式为子宫体部切口或术中有切口撕

47、裂，术后有感染、切口愈合不良者，均需行剖宫裂，术后有感染、切口愈合不良者，均需行剖宫产终止妊娠；产终止妊娠； n有子宫破裂史；有子宫破裂史；此次妊娠距前次手术时间不足此次妊娠距前次手术时间不足2年年剖宫产手术指征n有有2次以上剖宫产史；次以上剖宫产史；n本次妊娠有明显的产科指征；本次妊娠有明显的产科指征；n有严重的内科合并症或产科并发症，多胎妊娠；有严重的内科合并症或产科并发症，多胎妊娠；n高龄产妇，前次剖宫产未经阴道试产；高龄产妇，前次剖宫产未经阴道试产；n不具备抢救急症患者的医疗条件；不具备抢救急症患者的医疗条件；剖宫产手术指征 子宫疤痕处有胎盘附着子宫疤痕处有胎盘附着 胎盘附着于疤痕处易

48、发生胎盘粘连和胎盘附着于疤痕处易发生胎盘粘连和 出血，均宜行择期剖宫产。出血，均宜行择期剖宫产。 家属或本人要求剖宫产，并同时结扎家属或本人要求剖宫产，并同时结扎 输卵管者，计划生育的要求，放宽了输卵管者，计划生育的要求，放宽了 剖宫产术指征剖宫产术指征剖宫产手术指征l（二）（二）再次剖宫产再次剖宫产急症剖宫产手术急症剖宫产手术指征指征 1 1胎儿窘迫胎儿窘迫 2 2胎膜早破、脐带脱垂、宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂、宫缩乏力、出出 血及产程延长等血及产程延长等 3 3试产失败或子宫先兆破裂试产失败或子宫先兆破裂 再次剖宫产术注意：防止医源性早产。再次剖宫产术注意：防止医源性早产。 因因为再次剖

49、宫产既要于子宫疤痕可能破裂之前，又为再次剖宫产既要于子宫疤痕可能破裂之前，又要于胎儿成熟之后。这就要求我们确保择期手术要于胎儿成熟之后。这就要求我们确保择期手术的恰当时机，降低或避免急症剖宫产。的恰当时机，降低或避免急症剖宫产。剖宫产手术指征l五、子宫肌瘤剜除术后五、子宫肌瘤剜除术后 剖宫产剖宫产指征：指征：子宫肌壁内肌瘤剜除术后子宫肌壁内肌瘤剜除术后 妊娠妊娠 如果肌瘤是浆膜下的或有蒂如果肌瘤是浆膜下的或有蒂 的，自然就不存在造成子宫的，自然就不存在造成子宫 破裂的可能破裂的可能剖宫产手术指征l六、高龄初产妇六、高龄初产妇 初产妇年龄超过初产妇年龄超过3535岁，常出现宫缩乏力岁，常出现宫缩

50、乏力 及软产道扩张困难，而需经剖宫产分娩。及软产道扩张困难，而需经剖宫产分娩。 现代社会文化及物质水平的提高，因高现代社会文化及物质水平的提高，因高 龄初孕而做剖宫产术的比例明显增加了。龄初孕而做剖宫产术的比例明显增加了。剖宫产手术指征l七、子宫先兆破裂七、子宫先兆破裂 据统计，全部剖宫产手术指征中，子宫据统计，全部剖宫产手术指征中，子宫 先兆破裂有逐年下降。先兆破裂有逐年下降。50年代为年代为11.76%，60 年代为年代为6.89%，而，而70年代则降至年代则降至2.81% 。 处理：不论胎儿是否存活均剖宫产术处理：不论胎儿是否存活均剖宫产术剖宫产手术指征l八、子宫发育畸形八、子宫发育畸形

51、 指征：指征：1. 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 2.双子宫一侧妊娠或同时妊娠，也常双子宫一侧妊娠或同时妊娠，也常 因胎儿梗阻须行剖宫产因胎儿梗阻须行剖宫产 3.双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等 妊娠时，可试产。但由于妊娠时，可试产。但由于 这这 些原因形些原因形成成 胎位不正（如横位、臀位）或宫缩乏力胎位不正（如横位、臀位）或宫缩乏力 时，则剖宫产时，则剖宫产剖宫产手术指征l九、九、 严重外阴、阴道静脉曲张严重外阴、阴道静脉曲张 剖宫产的指征：严重的外阴、阴道静脉曲张剖宫产的指征：严重的外阴、阴道静脉曲张 因为当胎先露下降时，血液回因为当胎先露下降时，血液回 流受阻而

52、加重，可致曲张的血流受阻而加重，可致曲张的血 管破裂出血。管破裂出血。 如同时合并盆腔静脉瘀血症，如同时合并盆腔静脉瘀血症， 在分娩的过程中偶可使盆腔血在分娩的过程中偶可使盆腔血 管破裂，形成腹膜外血肿。管破裂，形成腹膜外血肿。l有三例严重外阴阴道静脉曲张的产妇做剖宫有三例严重外阴阴道静脉曲张的产妇做剖宫产，剖宫产术中发现卵巢血管有严重曲张。产，剖宫产术中发现卵巢血管有严重曲张。剖宫产手术指征十、十、 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 剖宫产指征：剖宫产指征： 1. 先兆子痫经药物治疗，病情恶化并有抽搐可先兆子痫经药物治疗，病情恶化并有抽搐可 能或胎盘能或胎盘级合并羊水过少者，剖宫产术为级合并羊水过少者，剖宫产术为宜宜2.子痫子痫 经治疗抽搐已被控制经治疗抽搐已被控