异位妊娠的诊断和治疗进展

1、异位妊娠的诊断和治疗进展1异位妊娠诊断进展1.1 血 伊HCG测定 正常宫内妊娠时，妊娠后 9至13天， HCG水平明显上升，妊娠 8至10周时达高峰，以后迅速下降， 以峰值10%勺水平维持至足月，产后即明显降低，2周内下降至正常水平。血 &HCG的增长速度一般是每两天增长大于53%其最高峰值可以达到*IU/L °Tenore认为如果患者血清 &HCG 浓度1500IU/L ,而超声检查显示宫内无妊娠囊， 则很可能为异位 妊娠。由于伊HCG。水平变异范围较大，正常妊娠与异位妊娠有 很大程度交叉，&HCG的单次测定仅能区别是否妊娠， 不足以诊 断EP。依靠&am

2、p;HCG水平的动态分析（即48h倍增不满意则考虑 为EP）诊断EP的敏感性是36%特异性是65%有研究认为若 （T*IU/L ,应考虑EP及最近完全流产；当超声检查排除了宫 内孕，而连续测定的 &HCG持续）2000IU/L或持续上升者，则 可诊断为EPo1.2 血孕酮测定。妊娠 8周内，孕酮主要由卵巢黄体产生， 而妊娠8周后，由胎盘分泌，妊娠l2周前血孕酮维持在一定的 水平。EP时，血孕酮值低。近年来许多学者认为，血孕酮测定对 诊断EP有重要价值，仅次于血 伊HCG。Meta分析结果表明，因 诊断EP血孕酮的界值而异，其诊断 EP的敏感性在44%-100%之 间。Gracia等研究

3、表明以血孕酮大于 25g/L诊断宫内妊娠、EP和 自然流产，其敏感性分别为73.3% 2.6%口 44.9%当孕酮小于5g/L 时，三者的敏感性分别为 0.1% 44.9%F口 59.5%当血孕酮水平在 1680nmol/L之间时，联合检测 &HCG可提高对EP的诊断。Dart等研究发现对于超声不能明确 EP诊断者，在孕激素界点为 159nmol/L时，识别EP的灵敏度为88%特异度为40%识别EP 则分别为84麻口 97%目前在一些发达国家，血孕酮测定已作为 监测EP的常规检查。1.3 超声检查 Mahony认为当宫内无孕囊而在附件区发现 包块时，宫外孕发生的危险性高于 90%如超声

4、检查见附件区不 均质包块、宫腔外可见空虚的妊娠铤伴高回声环、宫腔外见卵黄铤或胎芬伴或不伴胎心搏动，可诊断为异位妊娠。阴道超声对EP 包块的辨别能力要超过腹部超声。其在EP的早期诊断中具有举足轻重的作用。Yasser等 报道，阴道超声诊断 EP的敏感性为 87%特异性为94%阳性预测值为92.5%宫内妊娠时，妊娠 6 周可见妊娠铤，而用阴道 B超，由于其探头频率较高，分辨力较 强，妊娠5周即可见到妊娠铤。阴道 B超对于EP诊断，其准确 率在94%右。1.4 腹腔镜检查 如血&HCG 2000IU/L ,超声波检查未发现宫腔内胎铤；或血伊*IU/L ,诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血 &

5、;HCG不下降或继续升高；或在疑难病例或包块较大估计药物 治疗困难时可施行腹腔镜检查，并同时决定行腹腔镜手术。 腹腔镜检查可以直视盆腔器官做出明确的诊断。但在极早期受累的部位尚无形态学变化前，或盆腔粘连等影响观察时， 腹腔镜诊断也 不能达到100%勺准确。虽然腹腔镜的诊断价值最高，已成为诊 断宫外孕的金标准，但因为具有创伤性且价格昂贵，不作为常规的检查方法，在行腹腔镜下手术时应用。1.5 诊断性刮宫 诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破 裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起到决定性的作用，由于早期宫内妊娠症状、体征、HCG改变与异位妊娠教难识别，因此 对血*IU/L ,且上升异常，B超不能排除

6、宫内妊娠时应行诊刮 术，如诊刮发现绒毛，诊刮后 HCG迅速下降，即为宫内妊娠； 如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升，则为 EP。而有的 研究表明妊娠位置不明的病例诊刮将损失0.5%-12.3%勺宫内可存活妊娠，而临床上超过 50%勺患者并不希望行诊刮。因此，不 建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段，目前也已较少应用。2异位妊娠治疗2.1 期待疗法指对部分低危的异位妊娠病人不进行医疗手段干预，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血 &HCG、红3 / 7细胞压积、超声波检查。Ramakrishman等在研究后明确提出了 患者接受期待疗法的选择标准： 附件包块0 3cm的无症状

7、患者， 低水平的血清 伊HCG （1 000IU/I ）,有自然吸收的证据（如血 清p hCG浓度持续下降），且愿意承担输卵管破裂风险的患者。血&HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续 2次血 & HCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。期待疗法成 功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血&HCG水平等因素有关。有研究说明如异位妊娠患者最初血Prog水平20.4 nmol/L ,&HCG水平每日下降5潴，期待疗法成功率可高达 97%也有 研究表明&HCG与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现，&HCG 200IU/L、500 IU/L 及

8、2000IU/L ,其成功率分别为 98% 73% 及25% &HCG水平愈高，期待治疗成功率愈低。所以，在观察 过程中如出现内出血症状或血伊HCG水平持续不降（或反而上升）时，仍应改予药物治疗或手术治疗。2.2 药物治疗目前MTX是治疗异位妊娠最为常用，疗效比 较肯定的药物。药物保守治疗须符合以下条件：一般情况好， 无活动性腹腔内出血；B超检查提示附件区肿块直径 3 cm,未 见胚胎原始血管博动； 伊* IU/L;血常规、肝肾功能正 常；无MTX禁忌症。临床上主要采用局部或全身应用甲氨蝶 吟（50mg/m2 ）来诱导异位妊娠囊的消退。 单次给药：剂量为50mg/m2 ,肌肉注射一次，

9、成功率达 87朋上；分次给药：剂 量为0.4mg/Kg ,每日一次，共5次。给药期间测定 & HCG及B 超严密监护。而近年来，米非司酮治疗异位妊娠也得到肯定，其 治疗异位妊娠的作用机制应与其抗早孕机制相似。侯林霞等采用米非司酮总量450mg ,周晓辉等采用米非司酮总量 900mg ,其 治疗异位妊娠成功率分别为 83.7%和90.0%说明了不同剂量的 米非司酮，成功率也不同。Perdu等 研究了使用MTX联合米非 司酮治疗的效果：在采用 MTX （50mg/m2肌肉注射）加米非司 酮联合治疗的30例患者中仅有1例治疗失败，证明了联合用药 具有疗效好、不良反应小等优点。此外还有 5-F

10、U,天花粉和中 药治疗。总的来说，药物治疗为异位妊娠使保守治疗增添了新途 径，药物治疗时间长，治疗过程中需严密监测各项指标，如治疗 失败仍需改手术治疗。2.3 手术治疗具有治疗彻底，降低持续性异位妊娠及再次 异位妊娠的风险等优点，包括保守性手术治疗及根治性手术治疗。 保守性手术治疗适用于有有生育要求的妇女，伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可行纵形切开壶腹部， 取出血块和胚胎， 切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧 断端行端端吻合术。但大多数子宫角部妊娠及输卵管峡部妊娠不 适合这类治疗，尤其是难以控制的出血、输卵管损伤较大、复发 的输卵管妊娠或需绝育的患者，且无生育要求

11、、术前血 伊*lU/ml、间质部或峡部妊娠可选择根治性手术治疗。手术方式为剖腹手术或腹腔镜手术，近年来，腹腔镜技术在临床得到广泛应用， 给有生育要求的妇女带来了福音，腹腔镜手术是微创手术，术后 恢复快，住院时间短，花费少，除此以外还减少了术后粘连带来 的危害，且较美观，如有腹腔镜的设施、技术，腹腔镜手术是异 位妊娠的首选手术方式。3小结综上所述，随着科学技术的发展，异位妊娠诊断的准确性越 来越高，可选择的治疗手段也在增加。异位妊娠的早期诊断率不 断提高，为临床治疗提供了可靠依据。在众多的治疗方法中，要 根据患者的具体情况，选择最佳的治疗方案，做到高度个体化， 才能提高疗效，减少并发症，满足患者的不同要求。但单一的实 验室诊断、影像学诊断、诊断性刮宫等诊断EP均不够准确，腹腔镜诊断准确性虽高，可对极早期 EP于着床部位输卵管尚未膨 大时能导致漏诊；超声诊断 EP准确性虽高，但若血 B-hCG水 平低于超