儿科学第八版教材配套结核病

1、会计学1儿科学第八版教材配套结核病儿科学第八版教材配套结核病概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断2March 24World TB Day世界结核病日世界结核病日Introduction3World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous4Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 200256World TB Day, March 24, 2004 7 结核病结核病(tuberculosis)是由结核杆菌是由

2、结核杆菌引起的慢性感染性疾病引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型核病类型Definition8概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断9Mycobacterium tuberculosis / 结结核核杆杆菌菌Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色抗酸染色为红色- -抗酸杆菌抗酸杆菌M. tuberculosis ( (人型结核杆菌人型结核杆菌) ) & M. bovis( (牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结

3、核杆菌结核杆菌101112概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断13Transmission 结核的主要传播途径为呼吸道，小结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见 常见的传播源为家庭成员、密切接常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患母亲患开放型肺结核开放型肺结核14an open active TB patientTransmission15概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制

4、诊断诊断16抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，48周）周）释放释放cytokines / lymphokines激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌Pathogenesis17Immunity ResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis18遗传因素Pathogenesis19概述概述病因病因流行病学流行病学发病机制发病机制诊断诊断20Diagnosis 性别性别: :女女男男 年龄年龄: :5 岁岁 21Diagno

5、sis Case HistoryToxic symptoms of tuberculous infection 结核中毒症状结核中毒症状History of contact with pulmonary patients 结核接触史结核接触史History of BCG vaccination 卡介苗接种史卡介苗接种史History of other infection illness 既往病史既往病史 22结核中毒症状结核中毒症状 mild fever / 低热低热 night sweat / 盗汗盗汗 fatigue / 乏力乏力 poor appetite / 食欲减退食欲减退 weig

6、ht loss / 消瘦消瘦Diagnosis Case History23结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触病人的密切接触 Diagnosis Case History24卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史检查有无卡痕检查有无卡痕Diagnosis Case History25既往病史既往病史TB/结核结核measles/麻疹麻疹chickenpox/水痘水痘其他其他Diagnosis Case History26因因 病病 而而 异异Diagnosis Symptom & sign27病原学诊断病原学诊断 Diag

7、nosis Assisted Examination结核菌检查结核菌检查（查痰液、胃液等）（查痰液、胃液等）2829病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检 纤维支气管镜纤维支气管镜 Diagnosis Assist Examination 30结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞巨细胞31免疫学检查免疫学检查 结核菌素试验结核菌素试验(PPD or OT test) 结核菌素接种后，多长时间观察结果？结核菌素接种后，多长时间观察结果

8、？ 接触结核后，多长时间结素试验出现接触结核后，多长时间结素试验出现反应？反应？ ELISA检测检测PPD-IgM、IgGDiagnosis Assist Examination32分子生物学方法分子生物学方法 PCR/Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern BlotDiagnosis Assist Examination33胸部胸部X线检查线检查 (Chest X-ray) Diagnosis Assist Examination34 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病的结核病的早期诊断

9、早期诊断最为重要最为重要原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型35Primary Pulmonary Tuberculosis36定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗37 原发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%Definition38定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗39基础病理改变基础病理改变 渗出渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏

10、死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化Pathology40特征性病理改变特征性病理改变 上皮样细胞结上皮样细胞结 Langerhans细胞浸润细胞浸润Pathology41定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗42儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿起病常隐匿无症状病例占无症状病例占80%上呼吸道感染上呼吸道感染结核中毒症状结核中毒症状营养不良营养不良Manifestation43儿童结核病的临床表现变化多样儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应超敏反应 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎疱疹性

11、眼结膜炎 关节炎关节炎少数患儿起病较急少数患儿起病较急肺部症状肺部症状 喘息、咳嗽等喘息、咳嗽等Manifestation44浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 肺部体征肺部体征 多无明显体征多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿听诊少许湿啰啰音音Signs45定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗46Diagnosis 病史病史临床表现临床表现体征体征免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验/ELISA/etc胸部胸部X线检查线检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查47胸部胸部X线检查线检查原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋

12、巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 Diagnosis 呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”48原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影49支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓Diagnosis 胸部胸部X线检查线检查50支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核51无无细细菌菌培培养养条条件件下下小小儿儿肺肺结结核核的的诊诊断断标标准准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试

13、验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%10%以上，以上， 症状好转）症状好转） -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）52结素试验结素试验20mm3岁、尤岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快

14、而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 53定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗54World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous55DOTS Directly Observed Treatment, Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗56原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTS for primary pulmonary t

15、uberculosis2HRZ/4HR or 9HR 57最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：58Latent tuberculosis infection59由结核菌感染引起的结核菌素试验由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），阳性（除外卡介苗接种后反应），X线线胸片或临床无活动性结核病证据者，称胸片或临床无活动性结核病证据者，称为为结核感染结核感染60儿童无症状性结核感染结核菌素试验阳性结核菌素试验

16、阳性胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常无明显阳性体征无明显阳性体征61Tuberculous Meningitis62定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后63 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型的类型 常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核36个月最易发生结脑个月最易发生结脑 多见于多见于3岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿64定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后65Mycobacteria Tuberc

17、ulosis66血源性感染血源性感染 ( (主要方式主要方式) )感染途径上呼吸道感染上呼吸道感染/ /肺炎肺炎皮肤感染皮肤感染: :疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎肠炎: : 如沙门菌感染如沙门菌感染血脑屏障血脑屏障B.B.B血血脑膜脑膜细菌细菌67邻近组织的感染邻近组织的感染 鼻鼻: : 鼻炎鼻炎, , 鼻窦炎鼻窦炎 耳耳: : 中耳炎中耳炎, , 乳突炎乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径68定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后69神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完

18、善，免疫，免疫功能低下功能低下结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分结核结核邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等骨或中耳、乳突病变等70脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖物覆盖软脑膜、蛛网膜均可受累软脑膜、蛛网膜均可受累血管病变血管病变脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加71Infection exudate usually assemble at the base of t

19、he brain72定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后73 一般症候群一般症候群 结核中毒症状结核中毒症状 CNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现 74两颅两颅：颅内压增高：颅内压增高/Increased Intracranial Pressure 颅神经受累颅神经受累/Cranial Nerve Injury两脑两脑：脑膜刺激征：脑膜刺激征/Meninges Irritation Signs 脑实质受累脑实质受累/Cerebral-Parenchyma Damage一脊髓一脊髓：脊髓受累：

20、脊髓受累/Spinal Cord Damage 75 据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期 结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约12周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变76结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约12周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直：颈项强直：Kernig征或征或Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累: :面神经面神经（其次是动眼神经、外展（其次是动眼神经、外展神经）神经）定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等偏瘫等77结脑

21、晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约13周周Unresponsiveness/无反应无反应 Opisthotonos/角弓反张角弓反张 Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直 Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿78定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后79诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？80诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎? ?化脓性还是结核性化脓性还是结核性? ?81常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Prot

22、ein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常

23、正常正常正常隐隐脑脑 高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高 减低减低 降低降低82注意 尽早明确诊断尽早明确诊断 警惕非典型病例警惕非典型病例83 常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断84定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后85休息休息护理护理营养营养一般治疗86对因治疗：两个关键对因治疗：两个关键控制炎症控制炎症控制颅高压控制颅高压对

24、因治疗87控制炎症控制炎症抗结核治疗抗结核治疗88抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段89抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段： 3HRZS（E） or 4HRZS（E）开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服量口服，病情好转全量口服 90抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 继用继用INH和和RFP（EMB） INH总疗程：总疗程：12年年 RFP总疗程：总疗程：912个

25、月个月 91抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月 脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案方案 3HRZS/6HR92控制颅内高压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环少粘连，利于脑脊液循环 泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg （3045mg/d） 1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周周93脱水剂脱水剂20%甘露醇：每次甘露醇：每次0.51g/kg，30min内静推；每内静推；每46小时一次，小时一次，23日后减少次数，日后减少次数，710日日停用停用利尿剂利尿剂 控制颅内高压94l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压95腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压96腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法方法：24周为周为1疗程疗程控制颅内高压适量放脑脊液后，鞘